ОБОСНОВАНИЕ

ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз), в том числе ВИЧ-инфекция, наряду с традиционными «неспецифическими» воспалительными заболеваниями половых органов, продолжают представлять реальную опасность для беременной, плода и новорождённого.

Опасно также стремление врачей добиться «стерильности» влагалища любыми способами. Для этого, даже при I–II степени чистоты влагалища, на основании неинформативных анализов (качественной ПЦР и бактериологическое исследование («посев») без определения количественных характеристик) назначают дезинфектанты и антибиотики, извращающие естественный биоценоз, создающие «пустое место». Именно заселение «пустого места» агрессивными микроогранизмами с последующим возникновением воспалительного процесса породило проблему «ятрогенных дисбиозов» - яркого примера акушерской агрессии и очень трудно излечимого состояния. Именно это обстоятельство стало причиной того, чтос 1 января 2007 г. в США не проводят даже бактериоскопические исследования влагалищных выделений у беременных, если они не предъявляют жалоб на бели.

В РФ профилактике инфекционновоспалительных заболеваний беременных, родильниц и новорождённых уделяют особое внимание: крайне нежелательно возникновение так называемых групповых заболеваний новорождённых в родильных домах; не снижается количество больных туберкулёзом, растёт число родов у ВИЧ-инфицированных: от 668 в 2000 г. до 5823 в 2003 г.

Именно поэтому диспансеризация беременных предусматривает инфекционный скрининг (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г.) для выявления инфицированных и больных.

ЦЕЛЬ

Диагностика инфекционных заболеваний при беременности.

МЕТОДИКА

Инфекционный скрининг во время неосложнённой беременности предусматривает (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г.):
· микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала - 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности);
· анализ крови на сифилис - 3 раза (при первом посещении; на 30 нед беременности и за 2–3 нед до родов);
· анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности);
· обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и присутствие HBSAg и антиHCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необходимо повторить в III триместре беременности).

При невынашивании беременности, обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести:

· бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности);

· исследование на наличие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности).

Замечания по проведению других дополнительных тестов:

· Нет необходимости проводить бактериологическое исследование или ПЦР вагинального отделяемого на Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, так как результаты не имеют диагностического значения при отсутствии клинических симптомов воспаления.

· Микробиологическое исследование с количественным определением дрожжеподобных грибов и их видовая идентификация целесообразны при обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом, особенно при проведении противорецидивной поддерживающей терапии. В остальных случаях можно ограничиться микроскопическим исследованием клинических материалов.

· Бактериологическое или ПЦРисследование на генитальные микоплазмы проводят по показаниям: наличие воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов, осложнённое течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода (для выявления M. genitalium используют исключительно ПЦР, для других микоплазм и уреаплазм - культуральный метод или ПЦР в реальном времени).

Особенности взятия клинического материала у беременных

Основные принципы:

· Выбор клинических материалов, транспортных систем и диагностических методов зависит от конкретного возбудителя и технических возможностей лаборатории.
· Разные лаборатории могут использовать различные коммерческие тест-системы для диагностики и взятия материала. Необходимо при этом строго соблюдать требования соответствующих инструкций.
· Необходимо поддерживать контакт с лабораторией для получения дополнительной информации.
· Качество результата лабораторного исследования зависит от состояния пациентки на момент взятия материала.

Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:

Наличие клинических признаков заболевания;
пациентка не использовала местного лечения минимум в течение последних 48–72 ч;
пациентка не спринцевалась в течение 24 ч.

Если нет возможности придерживаться вышеупомянутых условий, то следует помнить, что это может повлиять на качество исследования и исказить результаты.

Всегда необходимо учитывать, что проведение системной терапии, особенно антибактериальными препаратами, может значительно повлиять на результат исследования и снизить его диагностическую значимость.

Перед взятием образца важно понимать, какой материал должен быть взят и что предполагается обнаружить. Обычно во время обследования пациентки необходимо брать несколько клинических образцов для различных лабораторных исследований. Важно помнить несколько правил:

· Из уретры материал для микроскопического исследования берут раньше других или сразу же после взятия выделений или проб для бактериологического исследования на гонорею.

· Материал для приготовления нативного мазка из влагалища берут раньше всех других вагинальных проб. Участок влагалища, с которого нужно взять пробу, выбирают в зависимости от клинической ситуации. Если пациентку беспокоят обильные выделения и есть подозрение на трихомонадную или кандидозную инфекцию, образец забирают с заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. Такой материал даст наиболее надёжную информацию о состоянии влагалища в данный момент.

· Из шейки матки образец для микроскопического исследования берут первым или сразу же после взятия мазка для культурального исследования на N. gonorrhoeae.

· Предметные стёкла должны быть сухими, чистыми, непоцарапанными (оптимально применять новые стекла для каждого нового пациента).

· Мазок наносят тонким слоем только на одну сторону предметного стекла.

· Если количество материала небольшое или необходимо поместить на одно стекло несколько образцов материала от одного пациента, материал наносят ближе к центру стекла в заранее обозначенных областях.

· При использовании метода прямой микроскопии физиологический раствор должен быть тёплым (оптимально 37 °С). Подвижные трихомонады при этой температуре распознать легче.

· Клинический материал можно получать с помощью пластиковой бактериологической петли, ложечки Фолькмана или тампона (ватного или дакронового). Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновым тампонам.

· Образец из уретры берут с помощью бактериологической петли объёмом 1 мкл. При наличии большого количества выделений наружное отверстие должно быть очищено с помощью марлевого тампона. При отсутствии свободных выделений врач может провести лёгкий массаж уретры. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования после получения клинического материала петлю накладывают на поверхность стекла и передвигают по нему несколько раз с лёгким нажатием. Петля должна оставить на стекле тонкую полоску клинического материала. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал ватным или дакроновым тампоном, специальной щёточкой или ложечкой Фолькмана. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных выделений для предотвращения возможного заражения. После введения тампона в шеечный канал на 1–2 см его вращают несколько раз. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования клинический материал должен быть нанесён на стекло как можно более тонким слоем. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· Для микроскопического исследования вагинальных мазков материал берут при помощи зеркал с заднего или боковых сводов бактериологической петлёй 10 мкл или ложечкой Фолькмана и тонким слоем распределяют на предметном стекле. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· При взятии первой порции мочи для молекулярнобиологического или для бактериологического (посев мочи для выявления бактериурии) исследований пациентку следует обеспечить одноразовым стерильным контейнером для сбора мочи, попросить собрать только первые 10–15 мл свободно выпущенной мочи, при этом пациентка в течение двух часов до взятия проб не должна подмываться.

· Взятие крови для исследования производят из локтевой вены. Хранить кровь необходимо при температуре от +2 °C до +80 °С не более 48 ч. Для более длительного хранения необходимо отобрать сыворотку, образцы следует заморозить и хранить при температуре –200 °С и ниже и избегать повторного размораживания.

Транспортировка материала

После взятия клинического материала для проведения прямой микроскопии нативных препаратов необходимо срочно (в течение нескольких минут) доставить материал в лабораторию при соблюдении температурного режима (20–37 °С).

При наличии определённого опыта врач может сам на приёме провести микроскопическое исследование нативных препаратов.

Для исследования окрашенных анилиновыми красителями препаратов их необходимо высушить на воздухе и доставить в лабораторию в тот же день. При более длительном хранении препарат можно зафиксировать в пламени горелки (для окрашивания по Граму), холодным ацетоном или смесью Никифорова (для окрашивания по Романовскому–Гимзе), или 96% этиловым спиртом (для окрашивания метиленовым синим). Фиксированные препарты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней.

Препараты, предназначенные для исследования методами прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), необходимо в тот же день доставить в лабораторию. При необходимости фиксированные в течение 1–2 мин холодным ацетоном препараты можно хранить при 6±2 °C в течение трёх дней, при –20 °С - в течение месяца.

Для культуральной диагностики хламидийной инфекции до транспортировки материал следует сохранять в специальной транспортной среде в холодильнике при 4–6 °С и в течение 24 ч доставить в лабораторию, обложив пробу льдом. Исследование требует сохранения живых хламидий (поддержание необходимой температуры при транспортировке может быть решающим для получения достоверного результата).

Для культуральной диагностики гонореи и трихомониаза образцы следует направлять в лабораторию как можно быстрее (сразу после посева на специальную среду). Материал необходимо транспортировать в лабораторию при температуре не ниже 18 °С (не охлаждать!). При нарушении правил транспортировки вероятность выделения гонококков и трихомонад резко снижается.

Для микробиологической диагностики герпесвирусной инфекции материал для исследования следует доставить в лабораторию как можно быстрее, предпочтительно в течение первых четырёх часов после взятия. В ожидании транспортировки образцы необходимо хранить в холодильнике при 4–6 °С. При транспортировке материал не следует замораживать.

Для микробиологической диагностики бактериальных инфекций и кандидоза взятый материал доставляется в лабораторию в специальной транспортной среде как можно быстрее, но не позднее 24 ч после взятия.

Перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации(Приказ МЗ РФ № 403 от 12.08.2003)
· Сифилис.
· Гонорея.
· Хламидиоз.
· Трихомоноз.
· Герпес урогенитальный.
· Аногенитальные бородавки.
· Микроспория.
· Фавус.
· Трихофития.
· Микоз стоп.
· Чесотка.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Санитарно-эпидемиологические правила

СП 3.1.5. 2826-10

I.Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения ВИЧ-инфекции.

1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Используемые сокращения

АРВ-препараты антиретровирусные препараты
АРТ антиретровирусная терапия
АГ антигены
АТ антитела
ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия
ВБИ внутрибольничная инфекция
ВГ вирусный гепатит
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ДИ доверительный интервал
ИБ иммунный блотинг
ИП ингибиторы протеазы ВИЧ
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
ИФА иммуноферментный анализ
КСР коммерческие секс-работники
ЛИА линейный блотинг
ЛПО лечебно-профилактическая организация
МСМ мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами
НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
NAT амплификация нуклеиновых кислот
ОИ оппортунистические инфекции
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПИН потребители инъекционных наркотиков
РНК рибонуклеиновая кислота
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
CD4 клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор СД4

III. Общие положения

3.1. ВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека – антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.

3.2. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

3.3. СПИД – состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характери­зующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиоло­гического надзора за ВИЧ-инфекцией.

3.4. Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека – относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

3.5.Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

3.6. Механизм и факторы передачи.

3.6.1. ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

3.6.2. К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

3.6.2.1. Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.

3.6.2.2. Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.)

3.7.3. К искусственному механизму передачи относятся:

3.7.3.1. Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

3.7.3.2. Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

3.8. Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови,сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

3.9. Основными уязвимыми ВИЧ-инфекцией группами населения являются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения, (водители-дальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом и другие), люди злоупотребляющие алкоголем и не инъекционными наркотиками, поскольку под воздействием психоактивных веществ они чаще практикуют более опасное сексуальное поведение.

3.10. Клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии.

3.10.1. Инкубационный период

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции – это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2–3 недели, но может затягиваться до 3–8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются в связи, с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.

3.10.2. Острая ВИЧ-инфекция.

У 30–50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в разных сочетаниях и имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции – высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.

3.10.3. Субклиническая стадия.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5–7 лет (от 1 до 8 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствии проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови.

3.10.4. Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента.

3.11. Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.

IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

4.1. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни).

4.2. Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ-инфекции осуществляются в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

4.3. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

4.4. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

4.4.1. На первом этапе (скрининговая лаборатория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

4.4.2. На втором этапе (референс-лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.

4.4.2.1. В целях обеспечения контроля и учета исследований референс-диагностика должна осуществляться в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое обследование в лаборатории уполномоченной специализированной ЛПО, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям.

Референс-диагностика может проводиться также во ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и в ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург).

4.4.3. Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).

4.4.4. Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18.

4.4.5. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ. При получении неопределенного результата с белковым профилем включающим, белки сердцевины (gag) р 25, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

4.4.6. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест-системе для определения р24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ. Если был выявлен антиген р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель после получения первого неопределенного результата.

4.4.7. При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога).

4.5. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в связи с наличием материнских антител применяются иные подходы.

4.5.1. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производится в возрасте старше 1 года.

4.5.2. Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев проводится приодновременном наличии:

– два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

– отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

– отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

4.5.3. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и достигших возраста 18 месяцев,осуществляется так же, как у взрослых.

4.6. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции может осуществляться только при использовании сертифицированных стандартизованных диагностических тест-систем (наборов), разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.

В целях проведения входного контроля качества используемых тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, применяются стандартные панели сывороток(отраслевые стандартные образцы) разрешенные к использованию в установленном порядке.

4.7. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования, указывается наименование тест-системы, ее срок годности, серия, результат ИФА (положительный, отрицательный), результат иммунного, линейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный, отрицательный, неопределенный). При конфиденциальном исследовании документ должен содержать паспортные данные: полные Ф.И.О., полную дату рождения, адрес места жительства, код контингента. При анонимном обследовании документ маркируется специально установленным кодом.

4.7.1. При получении сомнительного результата в подтверждающем тесте (иммунный, линейный блот) выдается заключение о неопределенном результате исследования и рекомендуется повторить обследование пациента до определения статуса (через 3, 6, 12 месяцев).

4.8. Простые /быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ – это тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее, чем за 60 минут. В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слизистой десен).

4.8.1. Области применения простых/быстрых тестов:

· транспслантология – перед забором донорского материала;

· донорство – обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови;

· вертикальная профилактика – тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах);

· постконтактная профилактика ВИЧ – тестирование на ВИЧ в случае аварийной ситуации;

4.8.2. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами ИФА, ИБ.

4.9. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Результаты простых/быстрых тестов используются только для своевременного принятия решений в экстренных ситуациях.

ВИЧ-инфекция подтверждается двумя разными тестами - скрининговым тестом и подтверждающим тестом. Из-за высокой чувствительности скрининговые тесты могут давать ложноположительные результаты.

Поэтому, обычно при получении первичного положительного результата берется тот же образец крови и скрининговый тест дублируется второй раз, и если он опять положительный, только тогда проводится подтверждающий тест другого типа. Подтверждающие тесты проводятся только для образцов крови, которые неоднократно дают положительные результаты (являются "реактивными").

Наиболее распространенный скрининговый тест - иммуноферментный анализ (ИФА). Обычно для него используют в качестве подтверждающего теста иммунный блотинг. Комбинация из двух разных типов тестов гарантирует, что полученные результаты обладают "высокой точностью".

Скрининговые тест-системы используют искусственно созданные белки ВИЧ, которые "ловят" специфические антитела, выработанные организмом в ответ на белки вируса. Как только антитела пойманы, они "могут быть определены реагентами, которые применяются вместе с индикатором, например, ферментом, который приводит к изменению цвета". Изменения цвета считываются машиной, которая и определяет результат. Иммунный блотинг действует по похожей схеме, но для него используется электрическое поле, которое различает различные компоненты на основе их молекулярной массы. Это позволяет определить антитела к специфическим вирусным антигенам, которые затем изображаются на бумаге как различимые "полоски". Современные тест-системы могут определить ВИЧ-инфекцию через 3-5 недель у большинства людей.

Вопросы-ответы:

Если был риск заражения ВИЧ, когда можно сделать тест?

Иммуноферментный анализ (ИФА), который используется для диагностики ВИЧ, может показать результат только через несколько недель после инфицирования. Этот тип анализа определяет не сам вирус, а антитела к нему. У некоторых людей антитела присутствуют в крови в достаточном количестве уже через 2 недели. Тем не менее, у большинства людей образование антител (сероконверсия) занимает больше времени. Чтобы результат теста был достаточно достоверен, необходимо, чтобы прошло около 3 месяцев после рискованной ситуации. Иногда образование антител занимает больше времени - от 3 до 6 месяцев.

Если результат теста отрицательный через 3 месяца, обязательно ли делать повторный тест через 6 месяцев?

У подавляющего большинства людей тест вполне достоверен через 3 месяца (у большинства антитела появляются еще раньше). Можно полностью исключить возможность заражения, сдав анализ через 6 месяцев.

Как долго нужно ждать результатов теста?

Это зависит от особенностей лаборатории, в которой проводиться тестирование. Тест ИФА можно сделать в течение этого же дня, но в большинстве лабораторий этот срок может составлять от 1-2 дней до 2 недель. Учитывая, что ожидание результатов может быть весьма неприятным периодом, лучше всего уточнить этот вопрос заранее, до сдачи анализа. Также можно узнать, не повлияют ли на сроки теста выходные дни и праздничные дни.

Насколько достоверен положительный результат теста?

Иногда у ИФА бывают ложноположительные результаты (примерно в 1% случаев), причиной подобного результата может быть беременность, различные вирусные инфекции, а также простая случайность. После получения положительного результата необходим более точный тест - иммуноблот, по результатам которого и ставится диагноз. Положительный результат иммуноблота после положительного ИФА достоверен на 99,9% - это максимальная точность для любого медицинского теста. Если иммуноблот отрицательный, значит, первый тест был ложноположительным, и на самом деле ВИЧ у человека нет.

Что такое неопределенный (сомнительный) результат?

Если ИФА бывает положительным или отрицательным, то иммуноблот может быть положительным, отрицательным или неопределенным. Неопределенный результат иммуноблота, т.е. наличие в иммуноблоте хотя бы одного белка к вирусу, может наблюдаться, если заражение произошло недавно и в крови еще мало антител к ВИЧ, в этом случае иммуноблот станет положительным через некоторое время. Также неопределенный результат может появиться при отсутствии ВИЧ-инфекции при гепатите, некоторых хронических заболеваниях обменного характера, или при беременности. В этом случае, либо иммуноблот станет отрицательным, либо будет обнаружена причина неопределенного результата.

Нужно ли при поступлении на работу сдавать тест на ВИЧ?

По законодательству РФ обязательным освидетельствование на ВИЧ может быть только для доноров крови, иностранных граждан и лиц без гражданства, желающих въехать на территорию РФ сроком свыше трех месяцев, а так же медицинский персонал, работающий непосредственно с кровью; лица, находящиеся в местах лишения свободы. Все остальные граждане сдают тест на ВИЧ добровольно.

Лабораторные исследования для диагностики ВИЧ инфекции включают тесты на иммунодефицитность, а также специфические тесты на ВИЧ.

A. Иммунологические тесты. С ледующие лабораторные показатели помогают устанавливать иммунодефицит при ВИЧ инфекции.

1. Общее количество лейкоцитов и лимфоцитов свидетельствует о лейкопении, и количество лимфоцитов обычно ниже 2 000 / мм 3 .

2. Исследование субпопуляций T лимфоцитов. Абсолютное содержание T4 клеток будет обычно меньше 200 / мм 3 . Сотношение T4: T8 резко снижено.

3. Число тромбоцитов указывает на тромбоцитопению.

4. Повышенные уровни IgG и IgA.

5. Сниженный клеточный иммунитет, выявляемый кожными пробами.

6. Биопсия лимфоузлов обнаруживает глубокие аномалии.

B. Специфические тесты на ВИЧ инфекцию. Они включают выявление антигенов ВИЧ и антител к ним и выделение вируса.

1. Выявление антигена. Динамика появления обнаруживаемых антигенов и антител после ВИЧ инфекция в целом такова. После однократного массивного заражения, например при переливании крови, вирусные антигены (p24) могут быть обнаружены в крови примерно через две недели. IgM антитела появляются примерно через 4-6 недель, за ними следуют IgG антитела (рис. 2).

Рис. 2.Динамика маркеров ВИЧ

Если инфицирующая доза мала, например, после укола иглой, процесс может быть значительно отсрочен. Появление p24 антигенемии и вирусемии, сопровождаемой ранним гуморальным иммунным ответом совпадает с острым заболеванием или болезнью сероконверсии. Впоследствии p24 антиген исчезает из кровообращения и отсутствует в течение длительной бессимптомной стадии, вновь появляясь только в случае развития явного тяжелого заболевания. Тесты на определение антигена доступны только в специализированных лабораториях и поэтому обычно не используются.

2. Выделение вируса . После заражения человек остается инфицированным пожизненно. Вирус присутствует в токе крови и жидкостях организма, главным образом внутри лимфоцитов, но некоторые также и внеклеточно. Титры вируса высоки на ранних этапах инфекции примерно за неделю до начала появления антител. Антитела не нейтрализуют вирус, и они одновременно могут находиться в организме. Во время стадии бессимптомной инфекции титры вируса низкие и не могут быть обнаружены, но когда развивается клинически выраженный СПИД титры снова повышаются. Инфицированный человек поэтому может быть заразным все время, но инвазионная способность самая высокая в ранней стадии инфекции (когда тесты на антитела отрицательны и случай не может быть выявлен при скрининге) и снова, когда человек становится клинически больным.

Хотя вирус присутствует во многих местах организма, он наиболее легко выделяется из лимфоцитов периферической крови. Техника изоляции – кокультивирование лимфоцитов пациента с неинфицированными лимфоцитами в присутствии интерлейкина -2. Репликация вируса может быть обнаружена по активности обратной транскриптазы, а также по выявлению в системе вирусных антигенов. Однако, выделение вируса не является широко используемым тестом. Исследование может быть положительным только у части лиц, инфицированных ВИЧ. В связи с высоким риском заражения выделение вируса должно предприниматься только в лабораториях с соответствующим режимом.

3. Выявление антител. Обнаружение антител является самым простым и наиболее широко используемым методом для диагноза ВИЧ инфекции. Однако, необходимо подчеркнуть, что антитела могут появиться через несколько недель или месяцев после инфицирования, а человек может быть заразным уже в конце этого периода. Эта серонегативная стадия известна как период окна . Вследствие этого скрининг антител не вполне надежен для определения заразных лиц, например, из числа доноров. Было зарегистрирован много случаев передачи ВИЧ при переливании крови от серонегативных доноров. Установлено, что после полового контакта с ВИЧ-инфицированным антитела появляются, если имело место заражение, только через 2-6 месяцев. Поэтому тестирование антител через шесть месяцев может помочь установить инфицированность после однократного полового контакта с ВИЧ-инфицированным

После появления антител их титры возрастают и спектр расширяется в течение следующих нескольких месяцев. IgM антитела исчезают через 8-10 недель, в то время как IgG антитела остаются. Когда иммунодефицит становится тяжелым вследствие развития клинического СПИДа, некоторые компоненты анти-Вич антител могут исчезать (например, анти - p24).

Серологические тесты на анти-ВИЧ антитела могут быть двух типов: скрининговые и подтверждающие тесты.

Скрининговые тесты обладают высокой чувствительностью, имеют широкий реакционный спектр, просты в постановке и могут быть автоматизированы для обработки больших количеств образцов одновременно. Они не являются высокоспецифичными и могут давать некоторое количество ложноположительных результатов. Все сыворотки, положительные в скрининговых тестах, прежде чем объявляться позитивными должны быть проверены подтверждающими тестами. Наиболее широко используемая проба для скринингового тестирования – ИФА.

ИФА . Прямой твердофазный метод ИФА - наиболее часто используемый метод. Антиген, полученный из ВИЧ, который выращивают на перевиваемой линии клеток Т-лимфоцитов или рекомбинантными методами, фиксируется в лунках микротитратора или другой подходящей твердой поверхности. Добавляют исследуемую сыворотку, и, если антитела присутствуют, они связываются с антигеном. После отмывания от несвязанной сыворотки добавляют античеловеческий иммуноглобулин, связанный с соответствующим ферментом, а затем – субстрат, изменяющий цвет при действии фермента. Если испытуемая сыворотка содержит анти- ВИЧ антитела, происходит видимое или обнаруживаемое фотометрически изменение цвета, которое может регистрироваться визуально или специальными ИФА-ридерами..

ИФА является простым и относительно недорогим методом, но ложноположительные реакции нередки, особенно с сыворотками, содержащими ревматоидный фактор или антилимфоцитарные антитела Сыворотки, хранящиеся длительное время, содержат неспецифические «липкие» иммуноглобулины. Плазма дает чаще ложноположительные результаты, чем сыворотка в реакции агглютинации. Лица из некоторых регионов мира могут обнаруживать неспецифические реакции за счет перекрестно реагирующих антител к распространенным в этой местности ретровирусам, не являющимся ВИЧ.

Более специфичны модификации ИФА, в которых антитела исследуемой сыворотки или конкурируют с конюгированным с ферментом анти- ВИЧ антителами, или фиксируются античеловеческим иммуноглобулином к твердой фазе. Доступно также обнаружение IgM антител методом ИФА.

Тест Карпаса – иммунопероксидазная реакция на стекле. Инфицированные ВИЧ клетки, прикрепленные к покрытой тефлоном лунке в предметном стекле, обрабатываются сначала исследуемой сывороткой, а затем с меченым пероксидазой хрена античеловеческим иммуноглобулином. Затем добавляют соответствующий субстрат, который дает цветную реакцию, если тест положительный. Тест прост и недорог, но оценка его субъективна.

Подтверждающим тестом , наиболее часто используемым, является иммуноблотинг (вестерн блот). В этом тесте белки ВИЧ, разделенные в соответствии с их электрофоретической подвижностью и молекулярной массой методом электрофореза в полиакриломидном геле, переносятся на нитроцеллюлозную мембрану. Такие полоски (стрипы) обрабатывают исследуемой сывороткой, а затем с меченым ферментом античеловеческим иммуноглобулином. Затем добавляют соответствующий субстрат, который дает видимую цветную полосу там, где специфическое антитело реагировало с разделенным вирусным белком. Положение полосы на стрипе указывает на антиген, с которым прореагировало антитело. В положительной сыворотке полосы будут обнаруживаться с многими белками, типично - с p24 (ген gag, капсидный белок), p31 (pol ген, обратная транскриптаза) и gp41, gpl20 или gpl60 (env ген, оболочечные антигены). Однако, интерпретация становится затруднительной, когда полосы появляются только в одном или двух местах, как например, с p24 или gpl20. Это может случаться на ранней стадии инфекции, но может также быть и неспецифиическим. Вестерн блот - очень полезный подтверждающий тест, но интерпретация его остается субъективной и требует значительного опыта. Неопределенные результаты нередки.

Положительный результат в любом скрининговом тесте не может быть принят без подтверждения. На практике для подтверждения использовался иммуноблотинг, который рассматривалося в качестве «золотого стандарта». Однако, поскольку тест громоздкий, дорогостоящий и труднодоступный, на практике в настоящее время требуется выполнение либо двух различных типов ИФА, либо ИФА с одним из быстрых тестов. Сыворотка, позитивная в обоих тестах рассматривается как положительная. В случае сомнения необходимо проведение повторного тестирования через 2-3 месяца.

Кроме постановки диагноза ВИЧ инфекции, лаборатория должна идентифицировать оппортунистические инфекции, которые являются характерными для СПИДА. Для этого достаточны обычные микробиологические исследования. Однако, серологическая диагностика оппортунистических инфекций не может быть всегда надеженой при СПИДЕ, поскольку образование антител может быть нарушено в связи с иммунодефицитностью.

Применение серологических тестов.

Серологические тесты при ВИЧ инфекции используются в следующих случаях.

1. Скрининг . Скрининг определяется как систематическое использование тестирования на ВИЧ, добровольное или обязательное, всего населения или выбранных полным поселениям или отобранных определенных групп. Скрининг всего населения поднимает много сложных социальных и психологических проблем, и поэтому не является ни выполнимым, ни реальным. Однако, скрининг вакцинируемого населения полезен.

Поскольку ятрогенная передача ВИЧ - важный способ распространения инфекции среди ничего не подозревающих реципиентов, должно быть обязательным скрининговое исследование всех доноров крови, препаратов крови, спермы, клеток, тканей и органов. Так как тесты на антитела обычно отрицательны на ранней стадии ВИЧ инфекции, когда человек уже является заразным, скрининг не позволяет выявить всех опасных доноров, но может все же устранять большинство из них. Человек, положительный на анти-ВИЧ антитела, никогда не должен быть донором крови или других биологических материалов. Поскольку инфекция может быть передана от матери ребенку до, во время и после родов, дородовый скрининг должен быть принят во внимание. В некоторых станах есть законы, обязывающие скрининговое обследование всех прибывающих иностранцев.

2. Сероэпидемиология . Серологическое обследование наиболее полезно при установлении географического распространения ВИЧ инфекции и для других эпидемиологических исследований типа изучения распространения инфекции из идентифицированных источников.

3. Диагноз. Серологические тесты почти всегда положительныу лиц с клиническими признаками СПИДа. Однако, они могут быть отрицательными в острой стадии болезни и иногда на самых поздних этапах, когда иммунная система ареактивна. Обычные серологичсекие исследования могут также быть отрицательными при инфекции различными вирусами СПИДа. Например, инфекции ВИЧ-2 могут быть пропущенным, если тестирование антител производится только с антигеном ВИЧ-1. В настоящее время доступные тест-системы для антител анти-ВИЧ 1 и 2 не могут обнаружить инфекций подтипа ВИЧ 0.

Тестирование антител может также помочь проконтролировать факт заражения после полового контакта, переливания крови или укола иглой. Достаточно провести серологическое исследование спустя два месяца, а в случае отрицательного результата – через шесть месяцев. Если серологическое исследование дает отрицательный результат через шесть месяцев после контакта, инфекция маловероятна.

4. Прогноз. У человека, инфицированного ВИЧ, исчезновение анти-p24 антител указывает на клиническое ухудшение. Это является показанием для активной антивирусной терапии. Это также связано с ВИЧ-антигенемией и увеличением титра вируса в кровотоке.

Эпидемиология и профилактика.

СПИД - новая болезнь, которая стала очевидной только в 1981 г., когда возникли вспышки в США. Однако, ретроспективно, вирус, кажется, появился в Соединенных Штатах по крайней мере в середине 1970-ых годов, и несколько нераспознанных случаев СПИДА были в Нью-Йорке в 1978 г. Происхождение вируса было предметом большой дискусии, напоминающей ситуацию пятисотлетней давности, когда впервые был признан сифилис. Предполагалось, что вирус, вероятно, появился в Африке, возможно от вируса иммунодефицита обезьян, и распространился в США, вероятно через Гаити. В нестрогом в отношении половой морали американском обществе 1970-ых годов, вирус широко распространился среди мужчин-гомосексуалистов и наркоманов, а затем вызвал вспышку в 1981 г. Вирус, возможно, был перенесен в Европу из Америки, а также непосредственно из бывших африканских колоний европейских государств.

Вирус распространился фактически во всем мире, хотя уровень распространенности в различных странах широко варьирует. Первоначально Северная Америка, Бразилия, Западная Европа, Австралия, Центральная и Западная Африка имели высокую распространенность, в то время как Восточная Европа и Азия были поражены мало. Существуют также различия как в формах инфекции, так и в клинических проявлениях, между развитыми и развивающимися странами. Эпидемиология СПИДА изучалась главным образом в развитых странах и только в общих чертах в странах третьего мира.

СПИД - прежде всего инфекция, передающаяся половым путем . В США он передавался главным образом среди мужских гомосексуалистов. Опасность инфекции больше для пассивного партнера, потому что разрывы слизистой очень часты во время анального сношения, и нагруженные вирусом лимфоциты спермы могут непосредственно проникать через них. Относительный риск заражения гомосексуалистов при различных способах полового контакта оценивается так: наиболее высокий риск заражения у пассивного партнера при ано-генитальном, меньший – при оро-генитальном контакте, для активного партнера риск вообще меньший, но он более высок при анальном и меньший – при оральном контакте.

Одной из причин высокого распространения ВИЧ инфекции среди гомосексуалистов-мужчин может быть большое число половых партнеров. Сообщают, что они могут иметь иногда более тысячи сексуальных партнеров на человека. В развитых странах, гомосексуалисты и бисексуалы инфицированы гораздо более часто, чем гетеросексуалы. По этой причине инфекция преимущественно обнаруживалась у мужчин и лишь редко – у женщин. Однако, иная ситуация в Африке и Азии, где на мужчины и женщины поражены одинаково. В некоторых местностях обнаруживается больше инфицированных женщин вследствие высокого уровня инфицированности у проституток Передача инфекции в развивающихся странах почти всегда происходит гетеросексуальным путем и может идти в обоих направлениях.

Лучший метод ограничения передачи инфекции половым путем - санитарное просвещение относительно опасности беспорядочных половых контактов и других форм поведения с высоким риском. Некоторые изменения в стиле жизни и половых отношениях уже имели место в США так, что распространение инфекции среди гомосексуалистов снизилось. Лицам, играющимся с сексуальной практикой высокого риска, и супругам инфицированных лиц должны рекомендоваться методы «безопасного секса». Важно использование презервативов, хотя они и не дают полной защиты. Риск передачи ВИЧ увеличивается с увеличением числа партнеров.

Второй способ передачи - через продукты крови и кровь. Прежде, чем, Много людей получили кровь и изделия крови, содержащие инфекционный вирус, прежде, чем была признана опасность передачи ВИЧ. Скрининговое оследование доноров теперь обязательно. Даже скрининг не может полностью устранить опасность, поскольку случай инфекции на ранней стадии может быть пропущен, но риск значительно снижается. В развитых странах каждому человеку, который имел сексуальную практику высокого риска, не советуют сдавать кровь. Это ограничение также относится к донорству спермы, роговицы глаза, костного мозга, почек и других органов, поскольку инфекция может быть передана через любой из них. Однако, такие ограничения не могут быть соблюдены в развивающихся странах, где профессиональные доноры составляют реальную опасность. Производство препаратов крови теперь изменено так, чтобы устранить инфекционный вирус.

Инфекция может передаваться зараженными иглами. Это особенно опасно для наркоманов, пользующихся одним шприцом и иглой. Этот способ инфекции, как раньше считали, имел значение для развитых, но не для развивающихся стран. Однако установление широкой распространенности инъекционной наркомании и ВИЧ инфекции среди молодых людей в северо-восточных штатах Индии показало ошибочность этого мнения.

Использование нестерильных шприцов и игл как квалифицированными, так и неподготовленными работниками службы здравоохранения делает возможной ятрогенную инфекцию. Даже в крупных больницах режим стерилизации и асептики часто не соответствует требованиям. Использование шприцев одноразового применения, игл и другого оборудования должно быть обязательно.

Опасность укола иглой существует и для врачебного и среднего медицинского персонала, хотя возможность заражения намного меньше, чем вирусом гепатита В. Риск заражения после укола иглой или ранении ущерба острыми инструментами, используемыми у сероположительных пациентов оценивается примерно в один процент. Риск для медицинского персонала и ухаживающих лиц, вероятно, минимальный, если они принимают соответствующие предосторожности. Однако, учитывая неудовлетворительную асептику и гигиену во многих больницах развивающихся стран, риск может быть вполне реальным. Врачи и средний медицинский персонал должен быть специально подготовленным для работы с больными, инфицированными ВИЧ.

Были разработаны ведущие принципы ухода за больными СПИДом. Их можно лечить в любой хорошо организованной больнице так же, как и больных любой другой высокозаразной болезнью. При лечении больных необходимо носить перчатки и защитную одежду, надевать очки, когда имеется опасность разбрызгивания крови или других жидкостей. Загрязненные материалы должны быть простерилизованы перед выбрасыванием. Кровь или другие жидкости, попавшие на в рот или в глаза, кожу, должны тщательно отмываться.

Передача инфекции от матери ребенку возможна до, в течение и после родов. Поскольку заражение происходит примерно в половине случаев, инфицированные женщины должны быть информированы относительно опасности и их нужно предостеречь против беременности. ВИЧ может находиться в грудном молоке и редко может передаваться при вскармливании.

Инфекция не передается при обычном социальном и бытовом контакте. Рукопожатие, объятия, касания щек или сухой поцелуй безопасны. Нет никаких подтверждений случев передачи через слюну, хотя вирус может присутствовать в слюне инфицированных людей. «Влажный поцелуй» считается опасным. Общие комнаты, ванные, кухонное и столовое оборудование не считаются опасными. Нет доказательств, что комары, постельные клопы или другие кровососущие насекомые могут передать вирус. Инфекция не передается через воздух, пищу, воду или вещи.

. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ВИЧ инфекция была обнаружена в Индии довольно поздно, первые случаи были у женщин-проституток в Мадрасе в 1986 г. С тех пор наблюдения показали, что в каждой группе высокого риска распространенность инфекции увеличилась. Например, частота инфекции среди проституток в Бомбее повысилась с 20 процентов в 1988 г. до 30 процентов в 1991; в различных частях Индии 0,1 процент всех доноров крови и 40-50 процентов наркоманов оказались ВИЧ позитивными в 1991 г. Число развившихся случаев СПИДа также неуклонно повышается.

Для Украины ВИЧ-инфекция представляет серьезную опасность. СПИД пришел в Украину сразу после чернобыльской катастрофы - первые случаи ВИЧ-инфекции среди граждан Украины были зарегистрированы в 1987 году, первый случай смерти от ВИЧ-инфекции ребенка, инфицированного внутриутробно, произошел в Одессе. В настоящее время по уровню распространенности ВИЧ-инфекции Украина занимает одно из первых мест среди постсоциалистических стран Восточной Европы и Центральной Азии, второе - среди стран Западной Европы (после Испании).

Многолетние наблюдения Украинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом позволяют сделать неутешительный прогноз для Украины. Количество случаев ВИЧ инфекции в Украине к 2000 году может вырасти до 100 тысяч.

Среди официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных большинство - почти 80 % - составляют инъекционные наркоманы. Наблюдается также увеличение количества лиц, инфицированных половым путем, и детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Вызывает обеспокоенность тот факт, что в Украине официально зарегистрировано свыше 2 200 ВИЧ-позитивных доноров крови (!), т.е. фактически в группу риска может попасть любой гражданин Украины.

В сложившейся ситуации, одним из важнейших направлений борьбы с распространением СПИДа является обеспечение максимальной эффективности лабораторного обследования крови доноров. Сегодня во всем мире, к сожалению, нет тест-систем, дающих 100-процентную гарантию безопасности донорской крови. Это связано, прежде всего, с наличием у лиц, инфицированных ВИЧ, так называемого сероинфекционного периода, продолжительностью от 3-х недель до 3-4-х и даже больше месяцев, когда количество антител в крови может быть очень небольшим, но человек уже является источником инфекции. На протяжении этого периода эффективность всех известных тест-систем снижается.

Поэтому в ряде развитых стран уже давно применяется опыт хранения замороженной донорской крови на протяжении 3-х и более месяцев, причем кровь используется для переливания только при отрицательном результате повторного, через 3 месяца, обследования донора. Немаловажную роль сыграли в этом печальные случаи ВИЧ-инфицирования после переливания тестированной крови, давшей отрицательный результат. Поскольку антитела к возбудителю ВИЧ в организме человека вырабатываются, как правило, на протяжении первых трех месяцев после заражения, повторное обследование доноров через 3 – 4 месяца резко снижает риск переливания инфицированной крови.

Важно понимать, что профилактика ВИЧ-инфекции – дело не только медицинской службы, но и всего населения. Возникает вопрос – насколько угрожает СПИД людям, которые не используют инъекционные наркотики, не являются гомосексуалистами, не допускают случайных половых связей и частой смены сексуальных партнеров. Но каждый время от времени ходит к зубному врачу, посещает парикмахерскую. При несоблюдении в этих учреждениях элементарных правил профилактики СПИДа каждый посетитель рискует быть инфицированным. Степень же профессионального риска врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов, работников службы переливания крови и лабораторий и других медиков, контактирующих с кровью больных, исключительно высока. И только строгое соблюдение противоэпидемических правил может защитить медицинского работника от заражения.

Профилактика.

Предотвращение СПИДа основывается в настоящее время на общих мерах типа санитарного просвещения, выявлении источников и устранении поведения, приводящего к высокому риску. Нет доступной вакцины. Высокая изменчивость, разнообразные антигенные типы и подтипы, длительный латентный период, персистенция в инфицированных клетках в форме провируса создают серьезные проблемы в создании вакцин. Идеальная вакцина должна не только предотвращать инфекцию, но иметь также и терапевтическое применение для серопозитивных лиц в бессимптомном периоде.

Серьезное ограничение - недостаток подходящих подопытных животных. Можно заражать шимпанзе, мартышек и кроликов, но у них болезнь не развивается. Удобной моделью является инфекция вирусом иммунодефицита обезьян. Новая высокотехнологичная модель - тяжелый комбинированный иммунодефицит, воспроизведенный у мышей введением эмбриональных печени и тимуса, инфицированных ВИЧ.

Несколько подходов используются, чтобы разработать вакцину для ВИЧ. В настоящее время нет достаточно надежной и эффективной ВИЧ вакцины.

Типы ВИЧ вакцин

1. Аттенуированные (ослабленные) вакцины готовятся из генно-инженерных штаммов, лишенных некоторых критических генов, так что полученный вирус вызывает неопасную инфекцию. Этот подход был успешно испытан с вирусом иммунодефицита обезьян (ВИО).

2. Убитые вирусные вакцины не вызывают развитие защитного иммунитета против вируса иммунодефицита обезьян в опытах на животных. Однако убитые вирусные вакцины могут предотвращать появление клинически выраженного заболевания:

У вакцинированных убитыми вакцинами ВИО обезьян значительно реже развивается заболевание.

У людей, вакцинированных малыми дозами убитого ВИЧ, формируется клеточный иммунитет и развивается клеточная цитотоксичность. Не известен эффект от иммунизации с целью лечения. Оценка затруднительна, потому что конечным результатом должна быть ремиссия, которая обычно длительна и вариабельна.

3. Рекомбинантные вирусные частицы , полученные интеграцией гликопротеидных генов ВИЧ в, например, геном вируса осповакцины, стимулируют выработку нейтрализующих антител у животных. Полная эффективность вакцин из вируса осповакцины для человека не установлена.

4. Компонентные вакцины были получены из выделенного gp120, полимеризированного gp120, или пептида gp120, содержащего большее количество консервативных регионов (типа CD4-связывающего домена).

Неразрешенные проблемы.

1. Эффективность. Оценка ВИЧ эффективности вакцин осложняется недостатком адекватных моделей на животных (ВИЧ может быть передан шимпанзе, но не вызывает клинически выраженного заболевания у этих животных) и недостатком адекватных показателей защиты у людей.

Эффективность вакцины обычно оценивается количеством защитных антител. Однако в случае ВИЧ наличие антител не является признаком иммунитета. Поэтому эффективная вакцина должна стимулировать антителозависимые цитотоксичные клетки или клеточный иммунитет, которые могут уничтожить инфицированные вирусом клетки.

(1) Некоторые консервативные антигенные детерминанты gp120, gp41 и gag белка могут стимулировать Т-клеточный иммунитет.

(2) оценка клеточной цитотоксичности значительно более трудоемка и дорогостояща, чем оценка гуморального иммунитета.

Недостаток защиты антителами обусловлен главным образом вариабильностью gp120. Различные штаммы ВИЧ отличаются более чем на 20 % по структуре gp120, и антитела, выявляемые одним штаммом не даеют перекрестных реакций с другими штаммами. Однако, некоторые штаммы являются более частыми, чем другие (например, штаммы MN составляют примерно 30 % ВИЧ, изолированных в Соединенных Штатах), и возможно приготовление вакцины из смеси наиболее распространенных штаммов.

В организме ВИЧ может подвергаться мутациям. Одиночная замена аминокислоты в критическом эпитопе gp120 может сделать вирус устойчивым к антителам, выработанным ранее во время заболевания.

Иммуноферментный анализ считается основным методом определения специфических антител к ВИЧ. В лабораторных условиях проводят последовательную инкубацию иммуносорбента, сыворотки, конъюгата и хромогена. После взаимодействия каждого компонента планшет тщательно промывают, чтобы удалить остатки реагентов. Желто-оранжевое окрашивание лунок регистрируют на спектрофотометре. Луч проходит вертикально и регистрируется оптическая плотность. Ложноположительные результаты при таком способе обследования бывают достаточно часто. Именно поэтому иммуноферментный анализ крови не дает основание дать заключение о ВИЧ-серопозитивности.

Иммуноблотинг, или Вестерн-блот

Верификационный метод, позволяющий дать окончательное заключение по поводу ВИЧ-позитивности больного. При таком методе проводится электрофоретическое разделение специфических белков. Иммуноблотинг - достаточно дорогостоящий метод и пока не может применяться для массового обследования населения.

Метод полимеразной цепной реакция

ПЦР чаще всего применяется, если необходимо дифференцировать геномный материал ВИЧ в сыворотке крови. Быстрый ВИЧ-скрининг используется во всех клиниках, так как считается наиболее доступным по стоимости реагентов.