Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24-48 ч) и поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка (ПХО).

Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

Рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

Удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

Выполнение полноценного гемостаза;

Создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

1.Рассечение тканей . Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению.

Хирургическая обработка мышц - один из ответственных этапов операции.

Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

III. Реконструкция раны . При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.

Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.


Анатомия ран 1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях. 2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат). 3. Зона контузии (ушиб) 4. Зона коммерции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен.


Классификация ран По характеру ранящего оружия: резанные - наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, зияние небольшое, кровотечение сильное. Боль незначительная и быстро ослабевает. рубленные – наносятся топором, шашкой, близки к резанным, но наблюдается повреждение и пропитывание кровью тканей, прилежащих к краям раны. Боль значительная, обусловлена сдавлением нервных окончаний. колотые – наносятся колющим оружием (шило, гвоздь, штык и др.) Участок повреждения тканей небольшой, края раны сдавленные, кровотечение небольшое, боль незначительная, нередко бывают проникающими. ушибленные и размноженные раны очень схожи между собой – степень повреждения зависит от многих факторов (сила удара, характер повреждающего агента и др.). Края ран неровные, кровотечение небольшое – так как сдавливаются края сосудов, но если повреждается паренхиматозный орган кровотечение может быть смертельным. Боль значительно выражена.


Огнестрельные – (возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно-взрывного ранения). Они бывают сквозными, слепыми, касательными. В этом виде ран помимо раневого канала с зоной прямого разрушения тканей различают и зону контузии, и зону коммерции. По характеру раневого канала различают: Сквозное Слепое касательное рваные – образуются в следствии натяжения покровных тканей при попадании последних в двигающиеся детали, одной из разновидностей являются скальпированные раны. При таких ранах наблюдается значительное кровотечение и зияние. укушенные – возникают в следствии укуса человеком или животным – отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и не редко осложняются обширными некрозами, флегмонами.


По степени бактериального загрязнения: Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. Инфицированные – к ним относят все случайные раны. Контаминированные – когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Гнойные – при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и др.) По отношению к внутренним полостям тела: проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа, суставов). Асептическая резаная рана Гнойная рана с обилием некротических тканей


Классификация ран В зависимости от воздействующих факторов: Неосложненные – повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей; Осложненные – кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения.


Биология раневого процесса 1 фаза – воспаление (1-5 сутки) Ухудшение оксигенации тканей Период сосудистых изменений: Разрушение сосудов при травме Кратковремен- ный спазм Стойкий парез Выделение БАВ Повышение проницаемости сосудов Сгущение крови, тромбирование капилляров Преобладание анаэробного гликолиза Ацидоз Электролитные нарушения Гидратация тканей Лейкоцитарная инфильтрация


1 фаза – воспаление (1-5 сутки) Очищение раны от некротических тканей Миграция нейтрофилов – в первые сутки – фагоцитоз, внеклеточный протеолиз, выделение медиаторов воспаления Появление лимфоцитов и макрофагов – на 2-3 сутки – выделение протеолитических ферментов, фагоцитоз некротических тканей и распадающихся нейтрофилов, участие в иммунных реакциях.








Синтетическая активность фибробластов снижается, количество коллагена практически не увеличивается. Происходит образование поперечных связей между волокнами коллагена, нарастание прочности рубца и сокращению его размеров – ретракции. Параллельно идет эпителизация раны. 3 фаза – образования и реорганизации рубца




Факторы, влияющие на заживление ран Возраст больного Состояние питания и масса тело Наличие вторичного инфицирования раны Иммунный статус организма Состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом Хронические сопутствующие заболевания Некоторые виды терапии (прием противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.)


Заживление ран происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичными примером такого заживления служат операционные раны. Заживление первичным натяжением




Заживление вторичными натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.



Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. Функции грануляционной ткани Замещение раневого дефекта Защита ран от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел Секвестрация и отторжение некротических тканей


Рубцы Обычный – состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью Гипертрофический – состоит из плотной фиброзной ткани и формируется при избыточном синтезе коллагена: Обычный гипертрофический рубец – соответствует границам предшествующей раны Келоид – рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани



При хорошем сопоставлении краев раны, эпидермис начинает немедленно мигрировать вдоль нитей. При этом могут остаться постоянные следы шва. Если шов сильно стягивает кожу или послеоперационный создает напряжение, швы начинают прорезывать кожу, оставляя после лечения хирургической раны видимые рубцы, или «следы железной дороги».

Поэтому при лечении хирургической раны важно удалять кожные швы в течение 1 нед. Однако за это время не успевает закончиться отложение коллагена. Число поперечных связей небольшое и они неорганизованные. На 1-й неделе прочность раны на растяжение составляет лишь 3% от нормы; при этом любое растяжение может привести к ее раскрытию. Этих проблем можно избежать, используя при лечении хирургических ран внутрикожные швы. При этом отсутствуют швы пересекающие эпителий, которые могут оставить следы. На кожу часто накладывают швы рассасывающимися нитями (полигликолевая кислота), сохраняющие прочность в течение 3 нед. К этому времени раневая прочность будет составлять приблизительно 10% от нормы. Этого достаточно для предотвращения расхождения раны, но не ее расширения. При чрезмерно высоком натяжении раны (как в случае сухожилия или фасции живота) она должна быть защищена от напряжения в течение приблизительно 6 нед. За это время ее прочность успевает достичь 35-50% от нормы.

Когда можно позволять разрезам намокать

При хорошо сближенных краях операционной раны эпителизация практически завершается за 24 ч. По прошествии этого времени становится допустимым купание после лечения хирургической раны. Исключением из этого правила является наличие в глубине разреза протезов или других инородных материалов. В таких случаях любые прошедшие через раневой барьер бактерии могут привести к развитию инфекции и свести к нулю результат хирургического вмешательства. В целом раннее мытье при лечении хирургической раны имеет свои преимущества. Даже при хорошо сближенных краях на раневой поверхности остается небольшое количество экссудата и крови (струп). Если их оставить на месте, резидентная флора может начать размножение на богатом питательными веществами струпе. Это приведет к отсроченной эпителизации, усилению воспаления и неблагоприятно повлияет на качество рубца.

Оптимизация качества рубца

Ключом к формированию хорошего рубца служат хорошо адаптированные края раны. Если рана находится в напряжении (как при разрезе на плече), оно должно быть уменьшено в течение нескольких недель. Это поспособствует ремоделированию коллагена и образованию поперечных связей. К сожалению, обычно используемые рассасывающиеся нити полигликолевой кислоты не предотвращают расширение рубца, хотя они достаточно эффективно предотвращают расхождение краев раны. Непрактична также иммобилизация раны с использованием стерильных пластырей. Наиболее простой способ уменьшения напряжения тканей — использование кожных швов из нерассасывающихся материалов, оставляемых не менее чем на 6 нед.

Наиболее частыми причинами образования гипертрофических рубцов после лечения хирургической раны бывают отсроченная эпителизация и затянувшееся воспаление. Применение полугерметичных повязок на свежие раны, таких как стерильные пластыри или защитное покрытие из силиконового геля, уменьшает раннюю гиперемию кожи (которая, по-видимому, указывает на наличие воспаления) и улучшает качество рубца.

Минимизация дискомфорта

Хотя формирующийся струп представляет собой защитный водный барьер и служит «естественным» путем заживления открытых ранений у животных и человека, связанное с ним высушивание убивает верхние слои клеток и несколько увеличивает глубину раны. Кроме того, струп не обладает эластичностью и во время движения переносит силы сдвига на подлежащие ткани, вызывая . Использование полугерметичных повязок, таких как полиуретановая пленка, поддерживает рану во влажном состоянии без образования струпа, обеспечивая практически безболезненное заживление. Такого же эффекта можно достичь, покрывая раневую поверхность кремом.

Оптимизация заживления хирургической раны

Проведение описанных выше мероприятий для безболезненного заживления улучшает также и эпителизацию. При отсутствии струпа и сохранении раневой поверхности влажной улучшаются подвижность эпителиоцитов и их миграция. Если во влажную среду под повязкой попадают бактерии, они могут вызвать нагноение. При выраженном бактериальном загрязнении раны перевязки следует производить ежедневно.

Оптимизация эпителизации

Хотя открытые раны традиционно лечат путем их преднамеренного подсушивания, миграция эпителия значительно быстрее происходит во влажной среде. С этой целью можно использовать различный перевязочный материал и кремы. Этот способ, ставший стандартом ведения ран, — одно из важнейших достижений в этой области за последние 25 лет.

Достижение чистоты хирургической раны

Хотя чистоту раны интуитивно считают благотворной, способы обеспечения ее зачастую воспринимают неправильно и требуемого результата не достигают. Открытый раневой дефект, не имея эпидермального барьера, постоянно выделяет экссудат, содержащий большое количество белка. Это происходит вследствие повреждения стенки капилляров под действием воспалительного процесса. Этот белок, состоящий из альбумина, фибрина и других белков сыворотки фиксируется и плохо удаляется. Все открытые ранения колонизированы бактериями из окружающей кожи, и если белок и клеточный детрит регулярно не вымываются; для бактерий образуется питательная среда, где они успешно размножаются. Бактерии выделяют протеазы и способствуют привлечению ПЯЛ, которые выделяют собственные протеазы, супероксидные радикалы и воспалительные цитокины, которые разрушают матрикс и создают неблагоприятные условия для миграции эпителиоцитов и закрытия раны.

Частые перевязки, орошение водой, механическое удаление детрита и использование детергентов могут поспособствовать очищению раны. К сожалению, боль и неспособность очищения «карманов» открытой раны часто усложняют ее очищение. Создание в раневой области влажной среды позволяет происходить аутолизу при участии эндогенных ферментов, облегчая удаление экссудата. Самый мягкий и надежный способ очищения всей поверхности сложной раны — орошение водой достаточной продолжительности и интенсивности.

Теоретически использовать для этих целей стерильный изотонический раствор непрактично вследствие его относительной дороговизны. Водопроводная вода по сравнению с физиологическим раствором более дешевая и легкодоступная, при этом она гораздо чище колонизированной раны. Более низкая осмолярность водопроводной воды ― незначительный недостаток по сравнению с преимуществами чистой раны.

Удаление раневого детрита

Для достижения очищения и быстрого лечения хирургической раны может потребоваться удаление раневого детрита. При наличии некротической ткани заживление не может произойти до ее удаления. Поскольку некротическая ткань связана с окружающей живой тканью коллагеновыми волокнами, простое отмывание раны способно их удалить. Хотя организм в конечном счете при помощи ферментативного коллагенолиза и фагоцитоза удаляет некротическую ткань, размножение в ней бактерий может привести к раневому сепсису. К тому же постоянное воспаление может препятствовать лечению хирургической раны и заживлению.

Наиболее эффективно некрэктомию производить хирургическим способом. Такое вмешательство обычно требует анестезии и может привести к кровотечению. Альтернатива хирургической некрэктомии — ферментативное расщепление тканевого детрита при помощи коллагеназы и других протеаз.

Ключевые моменты лечения хирургических ран

Во избежание образования «следов железной дороги» швы необходимо снимать в течение 1-й недели.

На 1-й неделе прочность раны составляет 3% от прочности здоровой кожи.

На 3-й неделе прочность составляет 10% от прочности здоровой кожи.

На 6-й неделе прочность составляет от 35% до 50% от прочности здоровой кожи.

Чистоты раны можно достигнуть сменой перевязочного материала, орошения раны водой, проведения некрэктомии и использования детергентов.

Гипертрофические рубцы развиваются в пределах исходных границ раны. Келоидные рубцы распространяются за пределы исходных границ.

В зонах с избытом свободной кожи, сокращение раны может на 90% и более способствовать процессу ее заживления.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Лекция: раны и раневая инфекция

Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».

Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.

В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.

В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии" рекомендовал принцип "сберегательного лечения ран". который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.

Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие соз­дало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.

Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.

В 1836г, А.Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина" пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо "уровнять и сблизить края раны".

В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями" в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).

Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.

Наиболее широкое распространение во время и после

I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.

Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.

Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны"

Если хирургическое вмешательство является первым после ране­ния, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринима­ется по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирур­гическую обработку»

Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическим путем" (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции - размозженных и некротических тканей.

В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирур­гическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирур­гическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момен­та получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый "скрытый период" в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции игра­ет количество микроорганизмов (10 5 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

РАНА - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3. Зона контузии (ушиб)

4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран

По характеру ранящего оружия раны делятся на

1) резанные

2) колотые

3) рубленные

4) ушибленные

5) огнестрельные

6) размозженные

8) укушенные

9) скальпированные и т.д.

По степени бактериальной загрязненности:

I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

2) Инфицированные - к ним относят все случайные раны.

3) Контаминированные - когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологиче­ского очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4) Гнойные - при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам "свежей" раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.

Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообраз­ные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последую­щим расстройством деятельности других систем и органов. Это и бу­дет характеризовать травматический шок.

Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения боле­вых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.

Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках паль­цев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и над­костница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.

Чувствительность к боли зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста, пола. Дети чувствительнее взрослых, женщины как правило, терпеливее по сравнению с мужчина­ми. Имеет значение и состояние психики в момент травмы. Этим объясняется ослабление болевых ощущений во время эффектов, гнева. Например, в пылу сражения человек может не заметить ранения и наоборот, при состоянии депрессии, нервного истощения ощущение боли возрастает.

Кровотечение - представляет собой излияние крови из повреж­денного кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, анатомического вида, количества поврежденных сосудов в ране, степени кровенаполнения сосудов, свертывающей и антисвертывающей системы крови и от характера ра­нения.

При артериальном кровотечении кровь бьет Фонтанирующей струёй, имеет пульсирующий характер. Цвет крови ярко-красный. Кровотечение из крупного артериального ствола при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводит к массивной кровопотере и смерти пострадавшего.

Степень кровопотери при ранениях зависит не только от харак­тера самой paны, но и от приспособительных механизмов организма, ведущих к самостоятельной остановке кровотечения (спазм сосудов. вворачивание интимы сосуда внутрь, образование тромба, падение артериального давления), а также от своевременной и полноценной хирургической помощи. При потере большого количества крови (около 25% всего объема) в течение короткого времени может развиться геморрагический шок, а потеря около 50% объема крови может оказаться смертельной.

Зияние раны

Зиянием называется расхождение краев раны. Оно завесит от свойства раненой ткани и направления раны. Опыт показывает, что различные ткани зияют различно.

Зияние кожи зависит от сокращения входящих в ее состав эластических волокон, сокращающихся при повреждении. Имеют зна­чение также и те мышечные волокна, которые состоят в интимной связи с кожей. Изучение кожной поверхности человеческого тела привело Лангера к созданию схем, благодаря которым можно заранее представить, на каком участке будет наибольшее зияние и наоборот учитывать направление лангеровских линий необходимо для того, чтобы рациональнее выполнять операционные разрезы и избегать натяжения краев раны при наложении кожных швов. Зияние фасций зависит от их интимной связи с мышцами и степени сокращения пос­ледних.

Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повре­ждении, и напротив, мышца поврежденная по ходу ее волокон, прак­тически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при поврежде­нии сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц.

Зияние внутренних паренхиматозных органов зависит от их строения,.

Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пу­зырь, сосуды и др.) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или же­лудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда. Теперь подробнее разберем различные виды ран.

Резаные раны наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Резанные раны отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, окружающая рану ткань практически не повреждена зияние такой раны небольшое, но зависит от направления разреза, строения раненой ткани и др. Кровотечение при резанных ранах обычно сильное, так как сосуды при этом повреждаются на всем протяжении, просвет их зияет. Боль бывает незначительной и быстро ослабевающей.

Рубленные раны по своим свойствам близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и имбибиция кровью тканей, прилежа­щих к краям раны. Рубленные раны как правило глубокие, они нано­сятся топором, шашкой и т.д. Кровотечение также наблюдается обильное, но не длительное. Последнее объясняется раздавливанием краев сосуда и завертыванием интимы в просвет сосуда, что способ­ствует гемостазу. Боль при рубленных ранах более значительна, что объясняется не только разрезом нервов, но и их сдавленном.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, гвоздь, шило и др.). Участок повреждения тканей у них невелики Края раны сдав­ленные, зияние невелико, наружное кровотечение незначительное, но может быть внутреннее кровотечение. Боль также незначительная, так как при этом повреждается небольшое количество нервов. Необ­ходимо помнить, что колотые раны нередко бывают проникающими.

Ушибленные раны и размозженные очень схожи между собой. Основной отличительной стороной является степень повреждения краев раны. Она зависит от воздействия тупой силы: удар палкой, бревном, раздавливание колесом, падение с высоты и др. При этом края раны страдают на значительном протяжении, что зависит от нарушенного здесь кровоснабжения. В дальнейшем окружающие ткани омертвевают и отторгаются. Края ушибленных и размозженных ран

неправильные. Кровотечение при этих ранах, вследствие раздавливания и перекручивания сосудов, относительно небольшое, но если ушибленная (размозженная) рана сопровождается разрывом паренхима­тозного органа, то кровотечение может быть смертельным. Болевые ощущения могут быть выраженными вследствие обширности площади повреждения нервов.

Рваные раны образуются вследствие натяжения покровных тканей, а также от косо действующего внешнего насилия или укуса крупных животных, тогда рваная рана одновременно является и укушенной. Рваные раны могут быть при попадании частей тела во вращающиеся машины..

Одной из разновидностей рваной раны является скальпированная рана. Она возникает чаще всего вследствие попадания и захватывания волос во вращающиеся детали машины. При таком виде раны наблюдает­ся значительное кровотечение и зияние. Необходимо знать, что по­мимо больного в медицинское учреждение надо доставить и скальп. Вследствие хорошего кровоснабжения головы возможно приживление этого скальпа.

Укушенные раны (токсические раны) возникают вследствие укуса животным или человеком. Эти раин отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и нередко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Особенно большое количество микробов находится в зуб­ном налете. Укусы дикими животными или больными домашними животными чреваты развитием бешенства. Змеиные укусы особенно опасны вследствие возможности развития нейротоксических и гемолитических осложнений.

Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пуле­вого, осколочного и других огнестрельных ранений. Они бывают сквозными, слепыми, касательными. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстие. Выходное отверстие, как правило, бывает больше входного. иногда с развороченными краями.

В огнестрельной ране следует различать раневой канал с зоной прямого разрушения тканей, вокруг этой зоны имеется зона контузии, т.е. зона ушибленных тканей и к периферии от нее зона коммоции, т.е. зона тканей пострадавших от сотрясения, постепенно переходя­щая в здоровые ткани.

Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от его баллистических характеристик и переданной энергии. Например, при больших калибрах ранящего снаряда и большой величиной пере­дающей энергии будет наблюдаться конусовидно расширенный раневой канал в результате эффекта "внутритканевого взрыва". При этом выходное отверстие значительно превышает входное. Регенерация тканей при огнестрельных ранениях очень замедленная, при этом часто наблюдаются также осложнения как флегмоны, затеки, газовая гангрена, остеомиелит.

Заживление ран может быть:

1) первичным натяжением

2) вторичным натяжением

3) под струпом

Первичное заживление происходит при условии адаптации краев раны, отсутствия инфекции в ране. Вторичное заживление раны наб­людается при зиянии краев раны, наличии погибших тканей и инфек­ции в ране, посредствам образования грануляций, т.е. при нагное­нии под струпом обычно заживают небольшие поверхностные раны и ожоговые раны.

Морфология и метаболизм раневого процесса

Различают две фазы течения раневого процесса (Руфанов)

1) фаза гидратации

2) фаза дегидратации

При возникновении раны повреждаются не только ткани и клетки, но также вскрываются и межклеточные пространства, из которых от стенок раны по направлению к центру полости раневого канала истекает тканевая жидкость, а затем еще и нарушается про­ницаемость стенки сосуда. Ток тканевой жидкости направленный от стенки раны, обеспечивает отсутствие непосредственного контакта микробов и их токсинов с клетками раневой поверхности. Этот пер­вичный защитно-биологический эффект носит название гидратации и именно он обеспечивает защиту организма от проникновения в глубину тканей микробов в течение первых 6-8 часов,

На этом фоне через 4-6 часов в борьбу с инфекцией включаются лейкоциты. Последние мобилизуемые организмом с помощью сложных физиологических и биохимических процессов, направляются из сосу­дистого русла к зоне раневого поражения. На поворотах или уступах межклеточных пространств лейкоцит останавливается, создавая основу постепенно увеличивающейся лейкоцитарной пробки.

Постепенно таким образом закрывается все межклеточные щели и образуется лейкоцитарный вал. Окончательное формирование лейко­цитарного вала заканчивается в среднем на 3-й день раневого про­цесса. Именно в это время в ране наблюдается гной как результат гибели лейкоцитов и микрофлоры.

В первые 12 часов после травмы, в рану поступают моноциты, которые, попав в рану, становятся макрофагами. Последние обладают хорошей фагоцитирующей способностью и удаляют большую часть некротизированных клеток тканей, микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги являются ответственными за образование антител.

Большую роль в течении фазы гидратации играют также тучные клетки. Они выделяют гистамин, серотонин. гепарин, что способст­вует увеличению капиллярной проницаемости. Тучные клетки воздействуют на фибрин и коллаген, способствуют в последующем развитию гипертрофических рубцов. В результате повышенной проницаемости стенки капилляров во внесосудистое русло проникают также белковые компоненты плазмы, блокируя тем самым диффузию кислорода и поступ­ление питательных веществ в межклеточное пространство, и клетки. при этом происходит снижение дыхательного коэффициента, уменьше­ние использования тканями кислорода, усиленное использование глю­козы и накопление молочной кислоты. РН среды в ране становится кислой (5,4), при норме РН 6,4-7,2.

Усиленное образование молочной кислоты и других органических кислот приводит затем к застою кровообращения в расширенных сосу­дах, их тромбозу и сдавлению, что вызывает скопление углекислоты.

В фазу гидратации происходит гибель значительного числа клеток в результате чего освобождается содержащийся в них калий. При этом нарушается нормальное соотношение электролитов. Изменение коэффи­циента Са/К отражается на состоянии тонуса нервной система и вызы­вает усиление гиперемии.

Ферментативная активность раневых субстратов проявляется с первых минут после ранения. Доказано, что например, лизоцинные ферменты играют роль в адаптационных реакциях организма, в част­ности обеспечивают необходимый уровень фагоцитарной активности лейкоцитов в ране.

С момента прекращения стадии гидратации наступает вторая Фаза раневого процесса - фаза дегидратации, т.е. фаз а обезвожи­вания раны.

После окончания орг8низ;.ции лейкоцитарного вола в фазе гидратации организм обретает надежную противомикробную защиту. Однако она недолговечна. И тогда вслед за лейкоцитарным валом создается вал из грануляционной (молодой соединительной) ткани.

Предшественником грануляционной ткани являются фибробласты, которые появляются в ране через 48-72 часа после травмы.

По мере того, как фибробласты синтезируют коллаген и белково-полисахаридные комплексы соединительного матриксаа раны, начинает­ся образование мелких кровеносных сосудов. Фибробласты с вновь образованными капиллярами я составляют грануляционную ткань.

Строительство грануляционного вала ликвидирует для микробов возможность получения питательное среды» а следовательно ликвиди­руются условия для развития микроорганизмов. Восстановление сосу­дистой сети обеспечивает доставку кислорода для клеток и тканей, тем самум уменьшаются явления гипоксии и ацидоза в ране, увели­чиваются ионы "Са" и уменьшаются ионы "К".

Постепенно происходит накопление гиалуроновой кислоты, кото­рая способствует образованию коллагена и изменению мукополисахаридов по мере формирования коллагеновых волокон. Синтез коллагена и формирование коллагеновых фибрилл постепенно прекращается по мере того, как соединительная ткань выполняет раневой дефект.

Эпидермальние клетки начинают закрывать поверхность раны. Эпителизация раны осуществляется в результате амебовидного движе­ния клеток (пролиферация эпителия). При вторичном заживлении эпите­лий нарастает на грануляционную ткань.

Раневая инфекция

Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии, которая может быть первичной (в момент ранения) и вторич­ной (инфицирование в процессе лечения).

Развитие инфекции в ране наступает при концентрации микробов 10 5 на 1 грамм ткани, и кроме того зависит от:

1) вирулентности т.е. степени патогенности

2) инвазивности - способности к преодолению тканевых барьеров

3) токсичности - способности выделять экэо- и эндотоксины а также от состояния иммунного фона больного. Дум» проникновения инфекций в рану:

1) воздушно-капельный

2) контактный

3) имплантационный

В микробном спектре раневой инфекции в последнее время происходят качественные изменения. Если раньше в микробном пей­заже явно превалировали стафилококки, то в настоящее время уве­личивается удельный вес громотрицательной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиела) и их ассоциаций.

Кроме того, возрастает роль так называемой неклостридиальной анаэробной инфекции, т.е. неспорообразущей (бактероиды, пептококки, пептоотрептококки, фузобактерии и т.д.). Эта микрофлора отли­чается чрезвычайно высокой резистентностью к антибиотикам, агрес­сивностью и вирулентностью.

Кроме того играет большую роль госпитальная инфекция, которая существует в стационарах. Её источником являются как сами больные, так и персонал. Чаще всего это штаммы протея, кишечной палочки, клебсиел, псевдомонад и их ассоциаций,

Лечение ран

Все "свежие" случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения, как правило требуют первичной хирургической обработки, которая является основным методом их лечения. Исключением из этого правила являются колотые раны. При наличии резанных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

Шок является противопоказанием к первичной хирургической обработке раны. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения.

Задачи первичной хирургической обработки ран

1) Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны.

2) Рану с неровными краями превратить в резанную.

3) Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также имбибированные кровью ткани.

4) Тщательно остановить кровотечение.

б) Определить проникает рана в какую-либо полость или нет.

6) Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей.

7) Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо -дренировать ее.

Общее лечение

Всем больным необходимо провести экстренную профилактику столбняка. Для этого п/к вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и если больной не привитой - 3000 mе противостолбнячной сыворотки по Безредко.

Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по показа­ниям, иммунотерапию, коррекцию гомеостаза в первую очередь борьбу с гиповолемией, симптоматическую терапию..

Больным о обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противо-гангренозную сыворотку в дозе 30 тыс.мЕ.

Лечение гнойных ран подразделяется на местное и общее, и зависит в значительной степени от фазы раневого процесса. При этом широко используется физический, химический, биологический и хирургический метод лечения.

Если непосредственно после ранения по какой-то причине не удалось произвести первичную хирургическую обработку и больной поступил уже с гнойной раной - тогда показана хирургическая обра­ботка гнойной раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных и некротизированных тканей, рассечении и вскрытии затеков, иссечении гнойного очага и дренировании раны.

В регенеративный период, при отсутствии выраженных воспа­лительных явлений в ране и вокруг рекомендовано наложение следующих швов на рану:

1) первично-отсроченный шов, применяемый через 3-4 суток после хирургической обработки гнойной раны до развития грануляций

2) ранний вторичный шов, накладывается в течение 2-й недели после хирургической обработки на гранулирующую рану до развития в ней рубцевой ткани

3) поздний вторичный шов - через 3-4 недели после ранения и позже, когда на месте грануляций уже развилась рублевая ткань. В таком случае необходимо иссечение рубцовой ткани.

В Фазе гидратации применяют следующие физические методы лечения - это УФО, ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излуче­ние, ГБО, Применяют различные виды дренажей (активнее и пассивные),

гидроскопические марлевые тампоны, действие которых усиливается, если их смочить гипертоническим раствором (10% хлористый натрий). Из биологических методов для местного лечения ран в фазе гидрата­ции широко применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, тиррилетин. Цротеолитические ферменты значительно ускоряют очищение гнойных ран.

В ряде случаев для местного лечения применяю бактериофаги. Для местного лечения ран в фазе гидратации используют различные виды химических антисептиков: перекись водорода, борная кислота, препараты иода и марганцовокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и другие жидкие антисептики.

Диоксидин - это химиотерапевтический препарат обладающий широким спектром действия в отношении грамположительной и грамотридательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палочки, препарат оказывает прямое бактерицидное действие. Для местного лечения используют 0,1-3% р-р диоксидина.

В последние году хорошо зарекомендовали себя для лечения гнойиых ран мази на водорастворимой основе, обладающие гипертони­ческим действием и содержание в своем составе антибиотики ила антисептики, сульфанидамиды, метидурация и т.д. К ним относят следующие мази: диоксиколь, девомиколь, левосин.

К общим, методам лечения гнойных ран относят антибактериаль­ную терапию (антибиотики, сульфанидамиды), дезинтоксикационную и иммунную терапию, коррегирукщую нифузионную и симптоматическую терапию.

Для лечения ран в фазу дегидратации местно используют УВЧ, низкоиитенсивное гелий-неоновое лазерное излучение. ГБО. витамино-терапию, анаболические стероды (нерабол, ретаболил), различные мази на жировой основе и эмульсии. Основной принцип лечения ран в этой фазе это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также спосббствовать их быстрому росту. Перевезли в этой фазе

28175 0

Клиническое течение и морфология заживления ран

Заживление раны — это детерминированный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. Однако и в последующем ткани, образующие рубец, продолжают изменяться, хотя и в минимальной степени.

С практической точки зрения, в этом биологическом процессе можно условно выделить несколько периодов, на протяжении которых существенно изменяются два основных показателя, наиболее значимых и для хирурга, и для больного:
1) прочность и внешние характеристики кожного рубца;
2) возможности удлинения и перестройки глуСоких рубцов под действием перемещения тканей (движение мышц, сухожилий и т. д.).

Таблица 12.1.1. Клинико-морфологическая характеристика стадий неосложненного заживления ушитой хирургической раны


Стадия 1 — послеоперационное воспаление и эпителизация раны (7—10-е сутки). В ходе этого периода в ране происходят процессы послеоперационного (посттравматического) воспаления, после разрешения которого уменьшается отек и при определенных условиях (неосложненное течение и сопоставление краев кожи) наступает эпителизация кожной раны.

Отличительной особенностью этой стадии раневого процесса является тот факт, что края раны соединены друг с другом весьма непрочной грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому после удаления швов на 7—10-й день края раны могут легко разойтись под действием даже небольшой нагрузки. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца края раны должны удерживаться швами на протяжении значительно более длительного периода времени.

Весьма важно и то, что в течение этой стадии скользящие структуры, вовлеченные в процесс заживления рапы (сухожилия, мышцы, связки), остаются подвижными, однако их неконтролируемые движения могут усилить процесс послеоперационного воспаления и тем самым ухудшить качество будущих глубоких рубцов.

Стадия 2 — активный фибриллогенез и образование непрочного рубца (10 — 30-е сутки после операции). В ходе этого периода в молодой грануляционной ткани, расположенной между краями раны, начинается активное образование коллагеновых и эластических волокон, количество которых быстро возрастает. Эта ткань быстро созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных "элементов, с одной стороны, и увеличением количества волокон — с другой. После завершения этой стадии края раны соединены уже рубцом, который пока остается растяжимым и заметным для окружающих.

Глубокие рубцы в этот период еще способны максимально перестраиваться при перемещении скользящих структур, вовлеченных в репаративные процессы. Поэтому именно в это время хирурги начинают использовать специальные методики, направленные на восстановление подвижности сухожилий, мышц и суставов. С этой точки зрения, данный период является ключевым в восстановлении функции сухожилий, имеющих значительную амплитуду перемещений и расположенных в каналах с плотными стенками (сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти в соответствующих зонах, капсула и связки суставов).

Наконец, данная фаза отличается тем, что ткани, участвующие в репаративных процессах, пока еще остаются чувствительными к любой дополнительной травме, в том числе наносимой неконтролируемыми по объему движениями.

Стадия 3 — образование прочного рубца (30—90-е сутки). Эта стадия длится в течение 2-го и 3-го месяцев после травмы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки приобретают определенную ориентацию в соответствии с доминирующим направлением нагрузки на рубец. Соответственно количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной клинической тенденцией — превращением яркого и заметного рубца в менее яркий и менее заметный. Следует отметить, что при неблагоприятных исходных условиях именно на этой стадии начинается гипертрофическое разрастание рубцовой ткани.

На 3-й стадии значительно укрепляются и внутренние рубцы, которые постепенно теряют способность к перестройке и удлинению. Отметим, что образование глубоких рубцов в условиях полной 3-месячной иммобилизации конечностей часто не оставляет больным никаких шансов на восстановление функции сшитых сухожилий, особенно если они имеют значительную амплитуду перемещений и окружены плотными тканями (например, сухожилия сгибателей пальцев). Теряет свою растяжимость и капсула сустава, особенно после повреждения ее элементов и окружающего связочного аппарата. В этих условиях эффективная реабилитация предполагает проведение соответствующих хирургических операций.

С другой стороны, по завершении 3-й стадии может быть разрешена практически полная нагрузка на сшитые сухожилия и связки.

Важно, что на 3-й стадии заживления раны интенсивность процессов репаративной регенерации тканей значительно изменяется: от относительно высокой до очень низкой. Отметим также, что в течение этой стадии значительное влияние на характеристики образующегося рубца оказывает воздействие на него сил растяжения. Так, при продольном оастягивании рубца происходит дополнительное образование коллагеновых и эластических волокон в зоне этой постоянно действующей силы, и в тем большей степени, чем сильнее растяжение. Если же у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены, то результатом раннего воздействия на рубец в фазе активного фибриллогенеза является образование гипертрофических и даже келоидных рубцов.

Стадия 4 — окончательная трансформация рубца (4—12-й месяц). Эта стадия характеризуется дальнейшим все более медленным созреванием рубцовой ткани с практически полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов при дальнейшей систематизации волокнистых структур в соответствии с действующими на данную зону силами.

Результатом уменьшения количества сосудов является постепенное изменение цвета рубца: от яркого розового до бледнело и менее заметного. При неблагоприятных условиях завершается образование гипертрофических и келоидных рубцов, которые иногда значительно ограничивают функцию тканей и ухудшают внешний вид пациента. Важно отметить, что в большинстве случаев именно в середине 4-й стадии можно окончательно оценить кожные рубцы и определить возможность их коррекции. В этот период также заканчивается формирование внутренних рубцов, и они лишь в небольшой степени поддаются влиянию нагрузки.

Виды ран и типы их заживления. Основные виды ран

Рана — это нарушение анатомической целости тканей, сопровождающееся образованием раневого пространства (полости) или раневой поверхности. Можно выделить несколько основных видов ран: травматические, хирургические, трофические, термические и др. (схема 12.2.1).



Схема 12.2.1. Основные виды ран и варианты их заживления.


Травматические раны составляют основную часть ран и могут иметь самый различный характер (от резаных до огнестрельных). Эти раны могут заживать самостоятельно либо после хирургической обработки, когда рану из травматической переводят в хирургическую.

Хирургические раны отличаются тем, что в абсолютном большинстве случаев наносятся острым скальпелем. Это определяет их резаный характер и более благоприятные условия для заживления. Особой разновидностью хирургических ран являются обработанные хирургом травматические раны. Их масштабы, расположение и состояние стенок раневой полости часто определяются не столько хирургом, сколько характером первичного повреждения.

Трофические раны возникают при нарушении венозного оттока и(или) артериального притока, а также при некоторых эндокринных и других нарушениях. Их основная особенность — это постепенное возникновение в результате медленной гибели тканей из-за нарушения их питания.

Термические поражения (ожоги и отморожения) имеют специфические особенности, так как раневая поверхность может быть образована одномоментно (ожог пламенем) либо постепенно (при отморожении), в процессе формирования линии демаркации и отторжения омертвевших тканей.

Другие раны. Иногда встречаются более редкие виды ран. К ним относятся раны, образовавшиеся после самостоятельного вскрытия гнойников, глубокие потертости, расчесы и пр.

Типы заживления ран

Наибольшее значение для клинической практики имеют травматические и хирургические раны. Их заживление происходит двумя принципиально разными путями: первичным натяжением (первичное заживление) и вторичным натяжением (вторичное заживление).

Заживление ран первичным натяжением происходит в тех случаях, когда края раны отстоят друг от друга не более чем на 5 мм. Тогда вследствие отека и сокращения фибрииного сгустка может произойти склеивание краев раны. Наиболее часто данная ситуация возникает при сближении краев раны хирургическими швами.

Вторым важнейшим условием первичного заживления ран является отсутствие нагноения. Это происходит, если края раны достаточно сближены и жизнеспособны, внутрираневая гематома невелика, а бактериальная загрязненность поверхности раны незначительна.

Первичное заживление раны имеет три важных для практики следствия.

Во-первых, оно происходит в максимально короткий срок, что, как правило, означает минимальные сроки стационарного лечения пациента, его более быстрые реабилитацию и возвращение к труду.

Во-вторых, отсутствие нагноения при выполнении реконструктивных операций создает в ране благоприятные условия для последующего функционирования восстановленных хирургами структур (в зоне сухожильного шва, шва сосудов и нервов, зоне остеосинтеза и т. д.).

В-третьих, при первичном заживлении, как правило, формируется кожный рубец с более благоприятными характеристиками: он значительно более тонок и реже требует коррекции.

Заживление ран вторичным натяжением отличается значительно более медленным течением раневого процесса, когда склеивание краев раны не может произойти из-за ее больших размеров. Важнейшими особенностями этого вида заживления являются нагноение раны и ее последующее очищение, что, в конечном счете, ведет к постепенной эпителизации раны в направлении от периферии к центру. Отметим, что периферическая эпителизация быстро истощается и может привести к спонтанному заживлению раны, лишь если размеры последней не слишком велики (до 2 см в диаметре). В остальных случаях рана длительно гранулирует и превращается в незаживающую.

Заживление ран вторичным натяжением неблагоприятно во всех отношениях.

Во-первых, этот процесс длится несколько недель и даже месяцев. Лечение больного требует не только постоянных перевязок, но и дополнительных операций (наложение вторичных швов, кожная пластика и пр.). Это увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре и экономические затраты.

Во-вторых, при нагноении раны резко ухудшаются исходы реконструктивных операций (в том числе выполненных при открытых травмах). Так, нагноение раны при наложении сухожильного шва в лучшем случае приводит к блокаде сухожилия более выраженными рубцами, а в худшем — к некрозу сухожилия.

Развитие грубых рубцов может блокировать регенерацию аксонов в области шва или пластики нерва, а нагноение в зоне остеосинтеза обычно заканчивается остеомиелитом. Это создает для пациента новые, часто очень сложные проблемы, хирургическое решение которых может потребовать нескольких месяцев, а иногда и лет, причем эффективность проводимых мероприятий часто невысока. Наконец, после нагноения раны, как правило, образуется широкий рубец с грубым нарушением рельефа поверхности кожи. Нередки случаи, когда нагноение раны ведет к инвалидности и даже создает реальную угрозу жизни пациента.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов