Окраска кожи и слизистых оболочек зависит от ряда факторов: количества восстановленного гемоглобина, эритроцитов, окрашивающих веществ (билирубин, меланин и др.), спазма сосудов и т.д.

Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя. Некоторые лекарственные средства (никотиновая кислота) вызывают преходящую гиперемию кожного покрова. Чрезмерное образование эритроцитов (эритремия) и повышение гемоглобина вызывают стойкую гиперемию кожи и слизистых оболочек.

Бледность кожи чаще всего связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов (анемия), гемоглобина, спазмом сосудов.

Синюшность кожи (цианоз) возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина: при нарушениях периферического кровообращения или газообмена в легких или при комбинации других факторов. Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает вследствие ряда легочных заболеваний (эмфизема легких, пневмосклероз, склероз легочной артерии, воспаление легких и др.), когда нарушается газообмен в легких и, как следствие, оксигенация крови. Периферический цианоз встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме, отдача кислорода тканям. Это ведет к нарастанию восстановленного гемоглобина в венозной крови и тем самым к появлению цианоза. Резкий цианоз может наблюдаться при врожденных пороках сердца, эмболии легочной артерии, эмфиземе легких, склерозе легочной артерии.

Желтушностъ кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновении их втолщу кожи. Увеличение количества билирубина в крови может быть следствием повреждения печеночных клеток при заболеваниях печени (хронические, острые гепатиты, циррозы печени). Количество желчного пигмента увеличивается при нарушениях оттока желчи по общему желчному протоку при желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Желтушность кожи возникает и от употребления некоторых лекарственных препаратов (акрихина, каротина, пикриновой кислоты и др.). В этих случаях слизистые оболочки не имеют желтушного окрашивания, а в крови содержание билирубина не увеличено.

При осмотре кожных покровов можно заметить пигментацию кожи, которая встречается и в норме и при заболеваниях. Пигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), но встречается и у здоровыхлюдей под воздействием солнечных лучей или ультрафиолетового облучения. При осмотре кожи могут быть отмечены отдельные очаги депигментации в виде белых участков на коже (витилиго) или меньших пятнышек. Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. Патологическая пигментация обусловлена отложением в коже пигмента меланина или железосодержащих пигментов (гемахроматоз).

При осмотре кожи выявляются родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы и др. Обязательно следует обращать внимание на волосяной покров тела. Наличие облысения или чрезмерный рост волосяного покрова тела у женщин (вирильный синдром) могут быть вызваны эндокринными расстройствами.

На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже); большие кровоизлияния (пурпура); зудящие красноватые пятна, вызванные аллергическими реакциями организма. Некоторые сыпи после себя оставляют шелушащиеся участки кожи. Мелкое шелушение характерно для коревой сыпи, крупнопластинчатое - для скарлатинозной.

При осмотре необходимо обращать внимание также на физическое состояние кожи: ее влажность или сухость, атрофию, состояние тургора. Нарушеннный обмен веществ, анемии могут вызвать изменения ногтей - повышенную ломкость, неправильную форму. Так, у больных с хроническими нагнои- тельными заболеваниями легких, врожденными пороками сердца ногти приобретают вид часового стекла. При осмотре кожи могут быть обнаружены отеки на лице (при заболеваниях почек), на нижних конечностях, пояснице, передней брюшной стенке (при заболеваниях сердца).

Осмотр слизистых оболочек : цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, наличие патологических элементов.

Осмотр склер: цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.

Придатки кожи

Волосы: мягкие, жёсткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).

Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стёкла» и др.).

Особенности сальных и потовых желёз (асне, запах пота и др.).

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

Развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);

Распределение (равномерное, неравномерное – со скоплением в определённых местах, по женскому/мужскому типу, патологическое);

Наличие отёков.

Пальпация:

· консистенция (плотность) подкожного жира;

· толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);

· пальпация отёков;

· тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра (удовлетворительный, высокий, снижен).

Для оценки подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста толщину подкожно-жировых складок определяют на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины на уровне II ребра), на спине (под лопаткой), на конечностях (внутреннезадние поверхности плеча и бедра), на лице (в области щёк).

Подкожно жировая клетчатка свидетельствует о степени упитанности и судят о ней по размерам складки, возникающей при пальпации на боковых поверхностях грудной клетки, в средней трети предплечья, в подлопаточной области, на груди – у края грудины под ключицей, на животе кнаружи от пупка, на лице – в области щёк. У детей раннего возраста подкожно жировая клетчатка более плотная, жира больше на лице, животе, ягодицах.

Подкожный жировой слой определяется путём захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. По толщине подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя называют эйтрофиками, при уменьшении на туловище и конечностях говорят о гипотрофии I степени, при полном исчезновении подкожного жирового слоя на туловище и конечностях – о гипотрофии II степени, при исчезновении жира на щеках – атрофии. Избыточное отложение жира отмечается при ожирении различного генеза.



По выраженности и сглаженности костного рельефа можно судить о малом , недостаточном жироотделении (рельеф костей и сочленений ясно выражен), о среднем (нормальном) жироотделении и о большом (избыточное жироотделение, рельеф костей сглажен).

Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо дать характеристику тургора мягких тканей – субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор тканей снижается при острых и хронических расстройствах питания и других заболеваниях.

Отёки определяются путём надавливания в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка в месте надавливания не образуется. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным, поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складки. Такое состояние чаще возникает на первой неделе жизни и называется склеродермой .

Уплотнение кожи и подкожно-жирового слоя и наличие отёка называется склередемой . При определении отёка углубление остаётся.

У новорождённых и грудных детей может наблюдаться склерема – разлитое уплотнение кожи икр, бёдер, ягодиц, живота и лица, кожа кажется дублёной, не даёт ямок при надавливании.

Склеродерма (склеротический отёк) – наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и отёчность её. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка.

Причины склеремы:

1) значительные потери жидкости;

2) понижение температуры тела;

3) преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих

Инструментальное исследование

Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы (ЛУ) залегают в подкожно жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов различных участков человеческого тела и в норме не выдаются над уровнем здоровой кожи. Выделяют две группы лимфатических узлов: периферические (париетальные), расположенные подкожно, и висцеральные , через которые протекает лимфа от внутренних органов.

Осмотр : увеличение лимфоузлов, видимые на глаз пакеты, изъязвленные лимфоузлы.

При осмотре можно заметить значительно увеличенные лимфатические узлы.

Пальпация : обнаруживаются сравнительно небольшие их увеличения. По ходу расположения ЛУ различают затылочные, задне-передне-шейные (указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупываются узлы шеи, расположенные вдоль переднего и заднего краёв грудино-сосковых мышц), околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные (кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем m. Pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные.

Прощупывание локтевых ЛУ проводится путём захвата кистью руки нижней трети предплечья противоположной руки обследуемого ребёнка, сгибают руку последнего в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноимённой с рукой ребёнка) продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis и medialis на уровне локтя и выше.

При пальпации подколенных ЛУ больной должен согнуть нижнюю конечность, поставив её на край стула, чтобы уменьшить напряжение мышц. Можно обследовать подколенные ЛУ в сидячем положении ребёнка.

При осмотре ЛУ врач должен занять удобное положение как для себя, так и для ребёнка. Пальпация проводится мягкими, скользящими кругообразными движениями фаланг II и III пальцев обеих рук или одной руки (при пальпации подбородочных узлов).

При характеристике периферических узлов, если они прощупываются, надо указать на количество (много, мало, единичные), размеры (с горошину, сливу, либо в мм), консистенцию (мягкие, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (спаяны в пакеты, изолированы), чувствительность (болезненны, безболезненны).

С развитием ребёнка количество и размер ЛУ постепенно увеличивается, в раннем и дошкольном возрастах у здоровых детей размеры отдельных ЛУ могут быть не более горошины.

Множественное увеличение ЛУ, остающихся мягкими, подвижными, безболезненными, наблюдается у детей с лимфатическим диатезом. ЛУ становятся болезненными под влиянием инфекции (ангина, грипп и др.).

Острая множественная гиперплазия ЛУ наблюдается при лейкозах, инфекционном мононуклеозе и т.п. При туберкулёзной интоксикации чаще поражаются надключичные, шейные и затылочные ЛУ.

Воспаление слюнных желёз (а не надчелюстные ЛУ) вызывает паротит.

Таблица 2

Группы лимфоузлов

Группы лимфоузлов Кол-во в группе Размер Консис- тенция Подвиж- ность Болезнен- ность
Затылочные
Околоушные
Задние шейные
Передние шейные
Подчелюстные
Подбородочные
Надключичные
Подключичные
Подмышечные
Торакальные
Кубитальные
Паховые

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Жалобы

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отёчность, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощённость ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребёнка накануне настоящего заболевания, наличие травм. Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей, симметричность поражения, характер и интенсивность болей, время и условия их появления, продолжительность. При деформации костной системы необходимо выяснить время её появления. Уточнить сроки и порядок прорезывания зубов, закрытие родничков, становление статических функций ребёнка.

Осмотр

Осмотр необходимо производить в положении лёжа, сидя и стоя. Затем ребёнка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно понаблюдать за игрой ребёнка.

Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как известно, что при обычном вечернем освещении теряется возможность обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применить и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра

Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Осмотр должен быть систематичным.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем - участков тела по областям:

голова, лицо, шея, туловище, конечности, кости, суставы.

Осмотр спереди:

форма, размер головы; прикус, состояние верхней и нижней челюсти; форма грудной клетки (рахитичная, цилиндрическая и т.д.), живота (выпуклый, выступает за уровень грудной клетки, вытянутый и т.д.), конечностей; положение головы – правильное, наклонение в сторону или вперёд; сравнительная оценка верхнего и нижнего лица; контур и уровень плеч – симметричное, сведённые вперёд, асимметрия шейно-плечевых линий; определение эпигастрального угла, консистенции; форма ног – прямые, Х-образные, О-образные (искривление оценивается по 3-х балльной системе:1 – небольшое, 2 – умеренное, 3 – выраженное (затруднение при ходьбе); исследование походки.

Осмотр сзади

осмотр головы, состояние затылочной кости; асимметрия плечевого пояса и головы; положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперёд или назад); асимметрия треугольников талии; форма нижних конечностей; симметричность кожных складок на бёдрах; количество складок на внутренней поверхности бёдер; укорочение одной из конечностей; отклонение позвоночника во фронтальной плоскости вправо или влево в одном отделе или в нескольких. При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более, чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии необходимо дифференцировать нарушения осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков (торсии). Для этого при осмотре ребёнка ему предлагают наклониться вперёд (стоя спиной, а затем лицом к обследуемому), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушении осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или рёберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является показанием для рентгенологического исследования.

Осмотр сбоку

Положение и форма головы; положение плеч; форма живота; форма спины – правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.

Осмотр стопы

Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы – «плоскостопие 2 степени», плоские стопы – «плоскостопие 3 степени») производится с помощью плантографии; вальгусное или варусное положение стопы.

Походка

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Ребёнка необходимо попросить пройти вперёд, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движения рук, таза, бёдер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги; симметричным движением таза, поворачивающегося вперёд за движущейся в этом направлении ногой; разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку; сгибанием коленного сустава при переносе ноги; устойчивой постановкой пятки; приподниманием пятки перед отталкиванием; тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе; возможностью плавного поворота.

Виды патологической походки :

· анталгическая - быстрый перенос тела с больной ноги на здоровую; причины – боли в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного или коленного суставов, стопы;

· походка Тренделенбурга – при поражении тазобедренных суставов, в положении на поражённой ноге с противоположной стороны опускание таза;

· «утиная» (переваливающаяся) походка – при двустороннем поражении тазобедренных суставов;

· спастическая (волочащаяся) походка – обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги.

Различают следующие степени развития костяка:

1) тонкий и узкий (узкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней);

2) средний – промежуточное положение;

3) массивный или широкий (широкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней).

Пальпация:

головы : обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса); большой и малый роднички;

грудной клетки : рёбер (болезненность, «рахитические чётки»), грудины;

конечностей: утолщение в области эпифизов лучевой кости («браслетки»); утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»); температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами; наличие уплотнения, отёчности, болевых точек.

Измерения:

окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов; измерение амплитуды движений, пассивных и активных (угломером).

Дополнительные методы исследования: рентгенологическое исследование, выявление кифосколиоза; кифосколиозметр Недригайловой, Подъяпольской; сферосоматометр Воллеянского; сколиограф Лесуна; определение зубного и костного возраста.

ПОЯСНЕНИЯ

При осмотре головы обращают внимание на: не увеличились ли размеры головы (макроцефалия), или наоборот, уменьшились (микроцефалия); сферография – в норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырёхугольной, ягодицеобразной и т.д.

Ощупывание головы производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и родничок, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание на то, имеются ли размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. Пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить величину родничка, причём измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.

Рис.1. Измерение большого родничка.

Сплошная линия – правильное, пунктирная – неправильное.

При осмотре головы оценивают состояние верхней и нижней челюсти, определяют особенности прикуса (прямой, ортогнатический, прогнатический), прорезывание зубов. Молочные зубы прорезываются после рождения в определённой последовательности.

12-15 мес 18-20 мес 20-30 мес

Рис. 2. Сроки прорезывания молочных зубов.

Алгоритм взвешивания и определения массы тела пациента

Цель: оценка физического развития или эффективности лечения и сестринского ухода.
Показания: профилактический осмотр, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной или эндокринной системы.
Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.
Проблемы: тяжелое состояние пациента.
1-й этап. Подготовка к процедуре.
1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться. Объяснить ход процедуры и правила её проведения (натощак, в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника). Получить согласие пациента. Оценить возможность его участия в процедуре.
Обоснование:
установление контакта с пациентом;
соблюдение прав пациента.
2. Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор. Постелить клеёнку или бумагу на площадку весов.
Обоснование:
обеспечение достоверных результатов;
обеспечение инфекционной безопасности. 2-й этап. Выполнение процедуры.
3. Попросить пациента снять верхнюю одежду, разуться и осторожно встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным.
Обоснование:
обеспечение достоверных показателей.
4. Закрыть затвор. Обоснование:
обеспечение сохранности весов.
5. Помочь пациенту сойти с весовой площадки. Обоснование:
обеспечение охранительного режима.
6. Записать полученные данные (необходимо помнить, что большая гиря служит для фиксации десятков килограммов, а маленькая - для килограммов и граммов).
Обоснование:
определение соответствия фактической массы тела пациента идеальной с помощью индекса массы тела (ИМТ) - индекса Кетле.
Примечание. ИМТ равен фактической массе тела, делённой на возведённый в квадрат рост человека. При значениях ИМТ в диапазоне 18-19,9 фактическая масса тела меньше нормы; при значениях ИМТ в диапазоне 20-24,9 фактическая масса тела равна идеальной; ИМТ, равный 25-29,9, свидетельствуют о стадии предожирения, а ИМТ >30 означает, что пациент страдает от ожирения.
7. Сообщить данные пациенту. Обоснование:
обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры.
8. Убрать с площадки салфетку и выбросить её в контейнер для мусора. Вымыть руки.
Обоснование:
профилактика ВБИ.
9. Занести полученные показатели в СИБ. Обоснование:
обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

При осмотре, пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на следующие характеристики.
Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или её отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых. До проведения осмотра следует спросить пациента, не заметил ли он у себя каких-либо изменений кожного покрова.
Встречаются несколько характерных изменений окраски кожи и слизистых оболочек.
1. Гиперемия (покраснение). Она может быть временной, обусловленной приёмом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с артериальной гипертензией, работой на ветру или в жарком помещении.
2. Бледность. Бледность временного характера может быть вызвана волнением или переохлаждением. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.
3. Цианоз (синюха). Может быть общим и местным, центральным и периферическим. Общий характерен для сердечно-сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы принимают синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды. Периферический цианоз ногтей, кистей, стоп также может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.
4. Иктеричность (желтушность) склер свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться на губах, твердом небе, под языком и на коже. Желтуш-ность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина в пище пациента.
Влажность и жирность кожи. Кожные покровы могут быть сухими, влажными или жирными. Влажность кожи, состояние подкожной клетчатки оценивают с помощью пальпации. Сухость кожи характерна для гипотиреоза.
Температура кожных покровов. Прикоснувшись к коже пациента тыльной поверхностью пальцев, можно судить о её температуре. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечают локальное повышение температуры.
Эластичность и тургор (упругость). Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.
Снижение эластичности и упругости кожи, её натянутость наблюдают при отёках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма. Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.
Патологические элементы кожных покровов. При обнаружении патологических элементов необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид и время их возникновения (например, при сыпи). Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые приводят к риску инфицирования пациента. При осмотре необходимо обратить на них особое внимание, так как причиной их возникновения может быть не только сухость кожи, аллергические реакции, сахарный диабет или другая патология, но и чесоточный клещ.
Волосяной покров. При осмотре необходимо обратить внимание на характер оволосения, количество волос пациента. Люди часто переживают по поводу выпадения волос или избыточного оволосения. Их чувства необходимо учитывать при планировании сестринского ухода. Тщательный осмотр позволяет выявить лиц с педикулёзом (завшивленностью).
Обнаружение педикулёза и чесотки - не повод для отказа от госпитализации. При своевременной изоляции и соответствующей санитарной обработке пациентов их пребывание в стенах ЛПУ безопасно для окружающих.
Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость могут быть вызваны грибковым поражением.
Состояние волос и ногтей, степень их ухоженности, использование косметических средств помогут разобраться в личностных особенностях пациента, его настроении, образе жизни. Например, отросшие ногти с полустертым лаком, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса пациента к своей внешности. Неопрятный внешний вид характерен для пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

    I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

    II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;

    III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.

Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации -–веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго. Небольшие участки кожи, лишенные пигмента, называются лейкодермы, если же они возникли на месте сыпей – псевдолейкодермы.