Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке. Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.

Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.

Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.

Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.

Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.

Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.

Основным методом дифференциации пульпита от ден- тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.

При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден- тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагно стики пульпита необходимо исследование зубов - одон- тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.

Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.

Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.

Ошибки в лечении пульпитов чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т. е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания. При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпитов осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинстве случаев осложнения отмечаются тогда, когда метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.

Ошибки при лечении пульпитов допускают при неправильной тактике врача в решении вопроса о вскрытии рога пульпы и при неправильной ее обработке. Вскрытие рога пульпы является очень важной манипуляцией. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения, тем более, что до последнего времени не решен вопрос, нужно ли при пульпитах вскрывать рог пульпы. Все высказывания по этому поводу разделяются на две группы, в связи с чем невозможно решить, какая тактика является ошибочной и какая правильной. Без индивидуального подхода, без учета субъективных и объективных данных нельзя решить, вскрывать или не вскрывать полость. Избежать ошибки в решении этого вопроса можно только тогда, когда врач в совершенстве владеет методами диагностики и лечения пульпита и подходит к каждому случаю индивидуально.

Опыт показывает, что если с момента возникновения первых симптомов прошло более 24 ч, боль усиливается, явления интоксикации нарастают, то рог пульпы нужно вскрывать обязательно, чтобы дать отток экссудату. Однако когда явления пульпита начались несколько часов назад, между приступами боли интервалы большие, при обследовании устанавливается диагноз «частичный серозный пульпит», вскрытие рога пульпы здесь будет ошибкой.

Для того чтобы не допустить ошибку при вскрытии рога пульпы, нужно хорошо владеть методикой перфорации дна кариозной полости. Данные многих исследований показывают, что травматичное вскрытие рога пульпы приводит к ее гибели, поэтому во избежание ошибок его нужно делать очень осторожно зондом или экскаватором, а не бором, как рекомендуют некоторые специалисты.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. Надо иметь в виду, что только осторожное, нежное обращение с пульпой может предотвратить ряд серьезных ошибок как в лечении самой пульпы, так и в отношении состояния больного.

Существует несколько методов лечения пульпитов, однако абсолютное большинство их лечится с применением мышьяковистой пасты. Казалось бы, такой распространенный метод не должен иметь осложнений и ошибок. Однако практика показывает, что в 60 %" случаев применения мышьяка допускаются ошибки и возникают осложнения.

Ошибки кроются в том, что, применяя препараты мышьяка, врачи не всегда знают их действие и условия хранения. В то же время известно, что мышьяк легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задержива ется там на длительное время. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм. Поэтому если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует - нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является наложение ее при пульпите, который лечили камфорофенолом или другими мумифицирующими средствами. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, ои в нее не проникает и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли ка- кие-либо медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному всю опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы его недостаточно закрывает дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда аллергические реакции или отравление.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистых периодонтитов, остеомиелитов челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же, как многократное применение ее или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяко вистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом к витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпитов.

Перфорация стенок корня и дна полости зуба отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное от- верствие закрывают серебряной амальгамой или любым твердеющим пломбировочным материалом для корневых пломб.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т. к. нет прямого доступа к корневым каналам.

Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации. Поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.

В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.

Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму, ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи пульпы пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Частой ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому паста и дентинные, прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела и только после этого нужно накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульп- экстрактора, не соответствующего размерам канала, или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования.

Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпитов бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или мате риалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется неполностью. При лечении пульпитов экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в канале обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может не- кротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. Поэтому тщательное очищение канала от остатков пульпы способствует исключению ряда последующих ошибок в лечении пульпитов, и прежде всего оно предотвращает возникновение так называемой пульпитной боли, которая может появиться после лечения.

При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать. Культя пульпы может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что также ведет к дальнейшему развитию патологического процесса.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу в канале и тем самым травмирует ткани периодонта. Травма периодонта ведет за собой развитие травматического периодонтита. Кроме, того, проводя иглу в ткани периодонта, можно протолкнуть инфицированную пульпу глубоко за верхушечное отверстие. При работе иглой в канале нужна исключительная осторожность и хорошее знание топографии канала. Врач должен помнить, что даже незначительная травма иглой периодонта может закончиться появлением невралгической боли.

Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно" с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировке силы тока можно вызвать ожог околоверхушечной ткани. При лечении пульпитов серьезной ошибкой является неполноценная обработка канала. Укоренилось ошибочное мнение, что якобы каналы зуба можно очистить только с помощью сильнодействующих химических веществ (кислоты, основания и их смеси), поэтому стали пренебрегать механической (инструментальной) очисткой.

Однако большой опыт как зарубежной, так и отечественной стоматологии убедительно показывает, что химическая очистка каналов чаще всего неполноценна и приносит больше вреда, чем пользы. Рассчитывая с помощью кислот и оснований растворить распавшуюся пульпу и уничтожить микробы в канале зуба, врачи применяют их высокие концентрации. Они действительно растворяют распавшиеся ткани, в какой-то степени уничтожают микробы, но в то же время растворяют и твердые ткани зуба, проникая во все разветвления и дентинные канальцы, образуя иногда в них полость. Они действуют и после того, как зуб запломбирован. Растворенные участки твердых тканей в канале не позволяют достигнуть полной герметизации. Вокруг корневой пломбы образуются щели, по которым проникают микробы, токсины, вызывающие осложнения.

Кровотечение при лечении пульпитов является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомическк богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульп- экстрактора неизбежно открывается, и застойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.

Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор его зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества - аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10 % раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турун- ду. С герметической целью применяют препараты из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турун- ду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемоста- тическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови. Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако с гемостатической целью наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 ч, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагреган- тов.

Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка канала многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такие ошибки, как перфорация стенки канала, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а проталкивание ее в полость инфицированных тканей приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. Тактика в отношении инородных тел, оставленных в тканях или полостях, несколько изменилась с момента введения в практику антибиотиков. Если инородное тело, попавшее в ткани или полости, не вызывает побочных явлений (боль, кровотечение, воспаление), то его можно не удалять. Прежде всего, в первый момент с помощью антибиотиков нужно предотвратить острое воспаление, а затем инородное тело инкапсулируется и долгие годы не вызывает никаких осложнений.

При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корней пастами изменения тканей у верхушки корня зуба" не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При значительном недоведении пломбировочного материала, до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Более обнадеживающие результаты были получены, когда стали пломбировать каналы твердеющими пастами или фосфат-цементом до полного закрытия верхушки корня. После этого стало значительно меньше осложнений при лечении пульпитов, но остались ошибки, заключающиеся в том, что пломбировочный материал либо не доводили до уровня верхушечного отверстия, либо выводили его за верхушку корня в периапикальные ткани. Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не закрыто, твердеющая паста или фосфат-це мент не доведены до верхушечного отверстия, то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. А так как распломбировать канал после пломбирования фосфат-це- ментом почти невозможно, то при обострении развивающегося хронического периодонтита зуб приходится удалять или (в лучшем случае) резецировать верхушку корня. В то же время выведение твердеющих паст и фосфат-цемента за верхушечное отверстие при лечении пульпита вызывает сильную боль, острые периодонтиты, образование свищей. Боль сразу может быть купирована инъекциями гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофурокаина (2 мл) в переходную складку и назначением флюктуирующих токов.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Во избежание ошибок пломбировать канал после удаления пульпы нужно фосфат-цементом, цебанитом или эндо- дентом на уровне верхушечного отверстия.

В последние годы при лечении пульпитов широко применяется диатермокоагуляция пульпы с помощью специальных аппаратов. Этот метод дает хорошие результаты. Однако неправильное использование аппаратов для диатермокоагуляции содержимого каналов влечет за собой ошибки и осложнения. Небезопасные ошибки допускаются, когда применяют его не по показаниям. Так, лечение пульпитных зубов диатермокоагуляцией при пародонтите никогда не дает положительных результатов. По-видимому, неблагоприятно влияние электротока на периодонт, который и без того вовлечен в патологический процесс. При данной ситуации целесообразнее применять более индифферентные методы, при использовании которых не травмировался бы дополнительно периодонт, а, наоборот, они должны способствовать его заживлению. Нельзя применять диатермокоагуляцию в тех случаях, когда необходимо оставить хотя бы часть культи пульпы, влияние тока на оставшуюся пульпу приведет к полному ее некрозу.

Одновременно с ошибками в показаниях к применению диатермокоагуляции наблюдаются ошибки в технике выполнения ее. Так, нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зуба и пародонта> которые заканчиваются некрозом, удалением зуба. Может быть и обратное положение - при обработке канала зуба электродом сила тока настолько мала, что никакого действия на ткани не оказывает. Неисправность аппарата опасна и может привести к более тяжелым ошибкам - поражению током врача или больного.

Для предупреждения перечисленных ошибок существует основное правило: прежде чем начать лечить больного, нужно проверить действие аппарата на куске мыла или мяса. Исправность аппарата ежедневно перед работой должен проверять опытный электрик. Правильное применение электрокоагуляции при лечении пульпитов является действенным методом сохранения зуба.

В последние годы при лечении пульпитов все чаще применяется местная анестезия. При этом вследствие допускаемых ошибок могут наблюдаться различные осложнения местного и общего характера. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при проведении анестезии и нарушение правил асептики. Однако некоторые осложнения не зависят от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения

Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. Для профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление на канюле шприца.

Образование гематом происходит вследствие повреждения сосудов иглой. При появлении значительного кровотечения из места укола рекомендуется прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани, положить холод, а через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.

Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом парестезия, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивости могут длиться от 2-3 дней до несколь- 1

См. раздел «Аппликационная анестезия», написанный О. Ф. Ко- нобебцевым в книге Н. Н. Бажанова и G. С. Галина «Обезболивания в поликлинической стоматологической практике» (1979). . ких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.

Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать отравление. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Три- мекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей за током раствора.

В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии - используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.

Послеинъекционные боль и отек появляются в случаях, если анестезия проводилась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.

Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных боли и отека.

Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть вследствие повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий контрактура проходит через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, его следует вскрыть.

Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться при блокаде раствором анестетика его ветвей.

Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого (под большим напором) введения раствора анестетика под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.

Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят растворы нашатырного спирта, хлорида кальция и др. Если произошла такая ошибка, необходимо рассечь ткани, обильно инфильтрировать окружающие ткани 0,25- 0,5 % раствором новокаина, дренировать рану и осуществлять соответствующий уход за ней.

Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо ввести (лучше внутривенно, чем подкожно) 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-

2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция (только внутривенно!). Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствуют о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через 1 ч больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку о непереносимости данного анестетика.

Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая вазодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладких мышц, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом.

Покраснение кожи и 8уд (наблюдаемые при идио синкразии) сменяются побледнением кожи и появлением цианоза. Больной отмечает стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.

П омощь. Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,

1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, нор- адреналин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона внутривенно или подкожно). Затем внутривенно капельно вводят с 500 мл 5 % раствора глюкозы (или изотонического раствора натрия хлорида) 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию, ввести интракардиально адреналин.

После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больного специальной машиной «скорой помощи» доставляют в отделение интенсивной

Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.

Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.

Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.

Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию - периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения - одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита .

В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.

Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

7.6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Применение метода сохранения жизнеспособности пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развитием воспаления верхушечного периодонта в следующих случаях:

При необоснованном расширении показаний к нему;

При неправильном выборе лекарственных препаратов;

При нарушении техники проведения самого метода. Устранение осложнений обусловлено клиническими проявлениями и всегда связано с эндодонтическим удалением пульпы, обработкой каналов и их пломбированием; обезболивание применяется по показаниям.

При использовании метода витальной ампутации пульпы около 25 % осложнений в виде некроза корневой пульпы и развития периодонтита, и все они обусловлены:

Ошибками в диагностике;

Нарушением техники проведения самого метода лечения (последняя имеет решающее значение). Зуб лечится как при верхушечном периодонтите.

При методе витальной экстирпации пульпы могут наблюдаться:

Перфорация полости зуба;

Отлом эндодонтического инструмента;

Передозировка при использовании диатермо коагулятора;

Неправильный выбор корневой пломбы;

Недопломбирование;

Выведение материала за верхушку зуба.

Перфорационное отверстие закрывают гидроксиапатитом или серебряной амальгамой; при неудачной попытке удаления отломков инструментов применяют мумифицирующие методы лечения каналов; при болях после выведения материала за верхушку - фонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер, инъекции гидрокортизона, иглорефлексотерапию (воздействие на правильно выбранные биологически активные точки), флюктуирующие токи и др.

Кроме вышеуказанных осложнений, при методе девитальной экстирпации пульпы могут иметь место мышьяковистые периодонтит и некроз десны и даже межзубных костных перегородок. При мышьяковистом периодонтите применяют антидоты, в частности электрофорез с йодом, используют унитиол, применяют ГНЛ, каналы заполняют индифферентными пастами.