Лапаротомия - это операция, предполагающая хирургический разрез передней брюшной стенки. Она имеет и другие названия, например а относят ее к Выполнение такого разреза кожи и мышц необходимо для исследования и последующего лечения органов брюшной полости, проводится лапаротомия и для диагностики проблем, связанных с болями в животе. Как правило, выявленные дефекты или отклонения исправляются во время проведения операции, но иногда требуется и повторное вмешательство.

История и развитие

Само слово в переводе с греческого означает чревосечение, целью которого является открыть доступ к внутренним органам с последующим лечением. В прежние времена операция лапаротомия считалась крайне опасной. К ней старались не прибегать вовсе. Связано это в первую очередь с инфекцией, поскольку врачи не умели с ней справляться, человек просто умирал. Лишь с развитием антисептики, врачи получили возможность значительно снизить смертность среди пациентов и применять такую процедуру гораздо чаще. Развитие ее связано с именем Джозефа Листера, который вывел хирургию на новый уровень. Но лапаротомия по-прежнему была не слишком распространена. Только с конца 19-го века подобные операции стали проводиться повсеместно. На данный момент это наиболее частая процедура в медицинской практике, и именно с нее начинается практическое обучение специалистов. Любые проблемы, связанные с органами брюшной полости, решаются с ее применением. А современные антисептические препараты практически полностью исключают появление сепсиса. Кроме того, такое хирургическое вмешательство оставляет незначительный шрам, хотя заживление - долгий процесс.

Причины для проведения

Обычно постановка диагноза людям, обратившимся в больницу с болью в животе, не вызывает сложностей. Назначаются стандартные анализы и УЗИ, однако порой возникает потребность в детальном исследовании. Хирургу может понадобиться точно определить место внезапного прорыва язвы (перфорации) или выявить причину внутреннего кровотечения. Лапаротомия - это отличный способ определить точные причины жалоб человека и назначить верное лечение.

Перед операцией

Когда врач принял решение о проведении данного вида процедуры, ему необходимо собрать как можно больше полезной информации о пациенте. Поэтому во избежание неприятных последствий, отвечайте на вопросы хирурга как можно более достоверно. Это относится и к особенностям образа жизни и привычек, приему лекарств или диете. Перед операцией врач сообщает о необходимости проведения ряда процедур, а также дает прогноз на Лапаротомия - это в первую очередь действия над органами желудочно-кишечного тракта, поэтому пациент должен некоторое время воздерживаться от пищи, а также ему могут поставить клизму. Далее анестезиолог должен удостовериться, что человек готов к операции.

Описание процесса

Все действия проводятся под полным наркозом. Хирург, для того чтобы обеспечить себе видимость всех необходимых ему внутренних органов, производит всего один разрез. В традиционной медицине используются в основном только два вида разрезов:

  • Поперечный, вдоль линии «бикини», он считается косметическим, поскольку почти не заметен. Такую операцию еще называют лапаротомия по Пфанненштилю.
  • Вертикальный, от пупка до лона. Его используют только в экстренных ситуациях, поскольку он очень удобен для врачей.

После того как стали видны органы, производится их тщательное исследование. Если хирургу удалось установить проблему, ее решают тут же, ну а если случай сложный,

может потребоваться и повторная операция. По завершении накладываются швы.

Период выздоровления и возможные осложнения

После того как пациент вернется в палату, ему будет назначена доза обезболивающих препаратов и ежедневная перевязка. Первые два-три дня питание должно производиться только путем внутривенного введения жидкостей. После успешно проведенной операции необходимо глубоко дышать и разминать ноги, через неделю нужно добавить недолгие прогулки. Лапаротомия - это тот вид операций, когда восстановление идет медленно, но верно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев. Осложнения возникают редко. К ним можно отнести заражение, кровотечение, формирование рубцовой ткани, боль в животе. Хотя последняя связана непосредственно с процессами заживления раны. Наличие шрама порой беспокоит людей, особенно женщин, но именно в этом плане хороша лапаротомия. Отзывы людей после операций говорят о том, что рубец маленький. Его легко спрятать. Но такова лапаротомия по Пфанненштилю, вертикальный же разрез имеет менее эстетичный вид. Существует подобный тип операций, где не требуется разрез, однако не все клиники могут позволить себе дорогостоящее оборудование и высококлассных специалистов, которые смогут с ним справляться.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

  1. Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
  2. Спаечную болезнь;
  3. Проведение повторной лапаротомии;
  4. Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
  5. Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

  • Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
  • Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
  • Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
  • Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
  • После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

  1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
  2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
  3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

  • Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
  • Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
  • Более короткий период реабилитации;
  • Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

  1. Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
  2. Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
  3. Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
  4. Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
  5. После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

  • Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
  • Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
  • Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
  • Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
  • Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
  • После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Нижнесрединная лапаротомия – не столь популярный вид хирургического вмешательства сегодня. В ряде случаев, к примеру, при неподвижных опухолях, необходимости удаления матки или воспалении париетального и висцерального листков брюшины, метод актуален. Продольный разрез открывает проход к органам малого таза и обеспечивает возможность осмотра остальных органов брюшной полости.

Срединная лапаротомия – это вмешательство, предполагающее хирургический разрез брюшной стенки для обеспечения доступа к органам, находящимся в брюшном пространстве. В зависимости от локализации рассечения выделяется:

Ход сечения подбирается индивидуально, в зависимости от особенности заболевания.

Показания

Нижнесрединная лапаротомия актуальна в случае сальпингита – воспаления маточных труб. Непроходимость фаллопиевых труб, беременность, проходящая вне матки, опухолевидное образование яичника доброкачественного характера, перитонит – это патологии, при которых гинекология допускает подобный тип оперативного вмешательства.

В качестве диагностической меры лапаротомия применяется нечасто. Неотложный случай проведения такого вида операции – повреждение органов брюшной полости, хирургические патологии, не поддающиеся обнаружению при прочих методиках исследования.

Подготовительный этап

Подготовительный этап не выделяется особенностями. Пациенту потребуется сдать кровь на биохимию, на сахар, для определения группы и резус-фактора и общий анализ крови. Общий анализ мочи берётся для выявления инфекций.

Орган, требующий вмешательства, предварительно обследуют при помощи УЗИ, МРТ.

Выявленные особенности патологии определяют методику проведения рассечения.

За сутки до операции придётся отказаться от приёма пищи и сократить употребление воды.

Ход операции

Перед опреативным вмешательством проводится анестезия. Рассечение проходит от рубца на передней брюшной стенке до лонного сочленения. В определённых случаях для осмотра остальных органов брюшного пространства инзицию продолжают, огибая пупок с левой стороны. На первой стадии наружный покров с подкожно-жировой клетчаткой разрезается. Рана, образовавшаяся после воздействия медицинским инструментом, осушается. На кровеносные сосуды накладываются сосудистые зажимы.

При помощи ранорасширителей или зубчатых крючков разводятся края раны для рассмотрения апоневроза, который также подлежит рассечению. Потом при помощи медицинского пинцета происходит захват брюшины в складку, и ножницами Купера брюшина рассекается. Ассистент хирурга при помощи отсоса откачивает из полости жидкость любого характера, образовавшейся там в результате сильного давления.

Когда вскрытие произведено, врач тщательно осматривает органы малого таза, оценивая распространение патологического процесса, отделяет органы от петель кишечника салфетками, смоченными в растворе натрия хлорида.

Затем проходит собственно операция органа, имеющего патологию – возвращается его нормальное функционирование, либо орган удаляется, если обнаружена необходимость.

Далее устанавливаются дренажи, рассеченная область ушивается слой за слоем. На разрез брюшины, приступая с верхнего угла, накладывается сплошной шов кетгутовыми нитями. Другими швами сопоставляются срезы прямых мышц, не заводя иглу низко, чтобы не поранить нижнюю надчревную артерию. Апоневроз восстанавливают с особой тщательностью. Его края совмещают швами, используя полиэфирную нить. Обособленными швами происходит сшивание подкожной основы. Кожную рану скрепляют интрадермальным сплошным швом.

Разрез по Пфанненштилю

Альтернативным вариантом по оперативному вмешательству на внутренних женских половых органах может быть . Хирург-гинеколог Герман Пфанненштиль описал метод в 1900 году, но способ не утратил актуальности. Данный вид рассечения используют при операциях на органах, которые скрывает малый таз. Он показан при опухолях матки доброкачественного характера и при необходимости обеспечения доступа к мочевому пузырю. Но основное показание – кесарево сечение.

Техника разреза относится к поперечному типу. Преимущество данной операции в том, что шрам после вмешательства практически незаметен. Лапаротомия проходит достаточно быстро и в норме не несет осложнений. Рассечение проходит по надлобковой складке, в 3 см от лонного сочленения. В среднем, длина разреза 10 см.

Как и в нижнесрединном варианте разреза, чревосечение по Пфанненштилю подразумевает рассечение кожи и подкожной клетчатки скальпелем до апоневроза. Сосуды коагулируются, расширенные подкожные вены лигируются. На апоневрозе делается малый надрез скальпелем. Разрез продолжается ножницами и приобретает слегка закругленную форму к верху, что впоследствии обеспечит наилучший доступ к органам. Далее апоневроз туго отслаивается, а после вскрывается брюшина.

Качественный разрез открывает доступ для проведения вмешательства любого объема.

После завершения операции происходит зашивание париетальной брюшины и плоских лентовидных мышц живота. Апоневроз зашивается узловым швом из саморассасывающегося шовного материала. Наружный покров и подкожную основу сшивают как при продольном сечении.

Когда рана заживает, остаётся едва заметный шрам, который хорошо маскируется складкой над лобковой костью. Он не пигментируется и не утолщается. Эти качества создают его явное превосходство над продольным разрезом.

Релапаротомия

Повторное хирургическое вмешательство, которое производится в послеоперационный период единожды или многоразово по поводу хирургической патологии или возникших осложнений, называется релапаротомией. Потребность в новой лапаротомии возникает внезапно или запланировано. Внезапная потребность во вмешательстве возникает при прогрессирующих осложнениях, связанных с предыдущим заболеванием или вновь появившейся патологии.

Обстоятельства повторной лапаротомии:

  • Прогрессирование патологии. Обусловлено, к примеру, тем, что вмешательство оказалось неэффективным, а послеоперационная терапия неадекватной.
  • Осложнения патологии.
  • Обострение или возникновение прочих хирургических патологий.
  • Осложнения, возникающие по причине нарушения хирургической техники. Недостаточность швов, инородные тела, соскальзывание лигатур – основания для проведения релапаротомии.

Послеоперационный период

Самым важным моментом в послеоперационный период будет выполнение рекомендаций лечащего врача.

Возможные осложнения после операции

Все виды лапаротомии чреваты осложнениями при неблагоприятном стечении. Иногда операция провоцирует спаечный процесс. Это может зависеть от профессионализма хирурга, оснащенности клиники и качества инструментов. Нередко спайки возникают из-за проникновения инфекции или возникновения воспалительного процесса.

После вмешательства у пациентов возникают болевые ощущения в животе.

Дополнительным осложнением становится повреждение соседних органов при проведении вмешательства.

Послеоперационное кровотечение – страшное осложнение, вызванное рассечением крупных кровеносных сосудов.

Аллергическая реакция может стать ответом организма на анестезию или лекарственные препараты. Возможно внезапное возникновение грыжи из-за слабой брюшной стенки.

Реабилитация

В период после операции пациент должен некоторое время находиться под присмотром врачей. В среднем, время нахождения в стационаре не превышает недели. Первые дни пациента сопровождают сильные болевые ощущения, которые купируются введением анальгетиков. Нередким спутником послеоперационной реабилитации считается повышенная температура тела, в результате врач назначает антибиотики.

Удаление швов происходит спустя неделю. При замедленном процессе заживления срок продлевают до двух недель.

На протяжении нескольких месяцев пациенту запрещены усиленные физические нагрузки. Тяжести поднимать не разрешено, так как швы могут разойтись. Следует питаться дробно и часто, избегая переедания, так как срединная лапаротомия оказывает негативное влияние на работу кишечника. Важно избегать попадания воды в послеоперационную рану.

Несмотря на возможные осложнения, лапаротомия – оптимальный способ вмешательства при некоторых заболеваниях. Простота метода способствует популярности операции и как следствие усовершенствованию её приёмов. Изученность побочных явлений дает возможность избежать осложнений. Технический результат оптимизации срединной лапаротомии – повышение эффективности и качества выполнения операции.

Виды продольной лапаротомии (рис. 12-1): t срединная;

Трансректальная;

Параректальная.

Рис. 12-1. Продольные лапаротомии. 1 -верхняя средин­ная, 2 - трансректальная (Лоусона), 3 - параректальная [Спасокукоцкого-Лахея). (Из: Двдерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. - М., 1975.)

СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного от­ростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полос­ти и поэтому выгоден при неотложных опера­циях. Во избежание повреждения круглой связ­ки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

Различают:

Верхнюю срединную лапаротомию;

Центральную срединную лапаротомию;

Нижнюю срединную лапаротомию;

Тотальную срединную лапаротомию.

Верхняя срединная лапаротомия

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости (рис. 12-2).

Техника. На протяжении от мечевидного от­ростка до пупка послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, по­перечную фасцию и предбрюшинную клетчат­ку с париетальной брюшиной. К данному дос­тупу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Обычно проводят небольшой разрез дли­ной 8-10 см, одна половина которого находится выше, а другая - ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравни­тельно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Центральная срединная лапаротомия

Техника. Обычно проводят небольшой раз­рез длиной 8-10 см, одна половина которого находится выше, а другая - ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмот­реть верхний и нижний этажи брюшной поло­сти. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного от­ростка и вниз с обходом пупка слева с последу­ющим рассечением париетальной брюшиныНижняя срединная лапаротомия

Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Техника. Проводят продольный разрез по бе­лой линии живота от пупка до лонного сочлене­ния. В этом месте белая линия живота очень тон­кая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота на расстоянии 1-2 мм справа от сред­ней линии (рис. 12-3, а, 1). Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фас­цию и париетальную брюшину. Перед закрыти­ем брюшной полости передний листок влагали­ща прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии (рис. 12-3, а, 2). Брюшную полость ушивают непрерывными шва­ми, захватывая поперечную фасцию и париеталь­ную брюшину, что позволяет сблизить оба брюш­ка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота и кожу


ПАРАМЕДИАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЛЕНАНДЕРУ

Левый парамедиальный разрез обеспечива­ет хороший доступ к желудку и поддиафраг-мальному пространству, а также надежное уши­вание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.

Техника (рис. 12-4, а). Продольным разре­зом длиной 10-12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, под­кожную клетчатку и передний листок влага­лища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота отодвигают кнаружи. Затем вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы жи­вота, поперечную фасцию и брюшину. Иннер­вация прямой мышцы живота таким образом не нарушается.

При закрытии операционной раны сшива­ют вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брю­шину. Затем прямую мышцу возвращают в своё ложе, где она, подобно эластичной подушке, прикрывает нижележащие швы. Сшивают пе­редний листок влагалища мышцы. Узловые швы накладывают таким образом: иглой про­калывают кожу на расстоянии около 2 см от края раны и проводят её через подкожную клет­чатку и передний листок влагалища прямой мышцы. Точнотак же в соответствующем ме­сте прошивают противоположную сторону. Швы накладывают на расстоянии 3-4 см один от другого (рис. 12-4, б).



Преимущества. После данной лапаротомии рубец получается более прочным, чем при сре­динном разрезе.

Недостатки.

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Применяют для доступа к желудку при гас-тростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.

Техника. Продольным разрезом рассекают кожу и передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посредине, затем тупо раздвигают волокна мышцы и вместе рассека­ют задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюши­ну. Разрез, как правило, проводят от рёберной дуги до уровня пупка, при желании он может быть продлён. Принципиально такой разрез мало отличается от параректальной лапарото­мии, хотя ещё более ограничивает доступ к органам. При закрытии операционного разре­за сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота с поперечной фасци­ей и париетальной брюшиной. Раздвинутые волокна мышцы не сшивают, сшивают перед­ний листок влагалища прямой мышцы живота и кожу (рис. 12-5).

Преимущества. Доступ удобен при наложе­нии искусственных свищей, так как позволяет создать мышечный жом.Недостатки. Ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Параректальная лапаротомия

Правый параректальный разрез может быть использован при аппендэктомии.

Техника. Вертикальным разрезом от рёбер­ной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, пос­ле этого оттягивают кнутри край мышцы, рас­секают заднюю стенку влагалища и париеталь­ную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища (рис. 12-6).

Преимущества. Доступ привлекает своей ана-томичностью.

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов; ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Лапаротомия по полулунной линии

Применяют при грыжах полулунной линии.

Техника. Разрез проводят от рёберной дуги

до уровня пупка. При этом рассекают место

перехода косых мышц живота в апоневроти-ческую часть кнаружи от прямых мышц живо­та. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Операционную рану уши­вают трёхрядным швом: сначала сшивают брю­шину и поперечную фасцию непрерывным кетгутовым швом, затем - апоневроз косых мышц живота отдельными шёлковыми швами и, наконец, кожу (рис. 12-7).

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов, подходящие к прямой мышце.

Операция лапаротомия называется еще чревосечением. При ее выполнение раскрывают брюшную полость, тем самым организовывая доступ к внутренним органам. Данное хирургическое вмешательство проводится при подозрении на патологические процессы в животе, требующие неотложной помощи. К ним относятся:

  • Воспаление аппендикса;
  • Внематочная беременность (особенно с разрывами);
  • Прободные язвы кишечника;
  • Подозрение на перитонит;
  • Онкологические процессы в брюшной полости;
  • Травматические повреждения внутренних органов;
  • Эндометриоз, киста яичника и другие гинекологические заболевания.

Основные требования к лапаротомическому доступу:

  1. Максимально низкая травматичность;
  2. Сохранение целостности мышц, сосудов и нервов;
  3. Достаточное пространство для манипулирования и оценки состояния органа;
  4. Возможность эффективного сшивания рассеченных слоев;
  5. Не приводит к повышению риска образования грыж.

Отдельно выделяется диагностическая лапаротомия, которая проводится в том случае, когда диагноз еще не подтвержден и врачу нужно подтвердить или исключить ту или иную патологию. Показаниями для нее являются подозрения на состояния, не выявление которых приведет к необратимым последствиям или смерти пациента.

Различают 5 основных видов оперативного вмешательства, каждое из которых имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Выбор определенного вида основывается на индивидуальных особенностях пациента и причине операции.

Наиболее часто используемой операцией считается срединная лапаротомия, которая также подразделяется на несколько вариантов:

  1. Верхняя срединная. При верхнесрединной лапаротомии разрез начинается от мечевидного отростка грудины и продолжается до пупочной впадины. Таким образом хирург получает доступ к верхнему этажу брюшной полости и его органам. Среди основных достоинств такого вида рассечения выделяют скорость (что имеет значение в ургентных ситуациях), возможность продления его книзу, если потребуется более обширный доступ, и простое ушивание. Однако данный доступ подразумевает рассечение сухожилий мышц, что в итоге приведет к повышенному риску образования грыж.
  2. Нижняя срединная. При нижней срединой лапаротомии проводят разрез от пупка и заканчивают его у лонного сочленения. Достоинства такого доступа, как и недостатки полностью совпадают с предыдущим, разница лишь в том, что посредством этого рассечения хирург имеет возможность оценить нижний этаж брюшной полости и его органы.
  3. Центральная срединная. Разрез при этом виде лапаротомии начинается на 8 см выше пупка, доходит до него, обходит образование слева и далее спускается на 8 см ниже. Чаще всего им пользуются для диагностики, чтобы после оценки состояния органов полости либо ушить его, либо продлить к поврежденному органу, то есть, выше или ниже. Основное преимущество в том, что если предполагаемый диагноз не подтвердился, бессмысленная травматизация получится наименьшей.
  4. Тотальная. Используется очень редко и только при четких показаниях, например, множественных травмах живота. Разрез проводится от мечевидного отростка и продолжается до лонного сочленения. При этом, максимально ослабляется передняя брюшная стенка, а послеоперационные швы часто расходятся. Зато хирург имеет свободный доступ ко всем органам полости, что особенно важно при сочетанных повреждениях.

Помимо срединной выделяют также парамедиальную лапаротомию. Она характеризуется рассечением слоев по внутреннему краю прямой мышцы живота, при этом образуются прочные послеоперационные рубцы, которые не ослабляют стенку живота. Трансректальный вид операции подразумевает разрез над прямой мышцей, в ходе которого рассекается ее фасция, а затем разъединяются волокна. Операция проводится по четким показаниям, чаще всего для создания свищей. Параректальная лапаротомия является аналогом парамедиальной, но разрез проводят не по внутреннему, а по наружному краю мышцы. Разрез может применяться для диагностирования воспалительного процесса в аппендиксе.

Косые лапаротомии

Разрезы могут быть верхними, то есть, по краю реберных дуг, либо нижними – по паховым связкам. С их помощью хирург получает доступ к конкретным органам: желчному пузырю, аппендиксу, селезенке. Основным недостатком разрезов является их ограниченность, особенно, при возникновении осложнении или обнаружении дополнительных проблем.

Поперечные рассечения

Такие разрезы подразумевают рассечение мышц, а потому используются редко. Они открывают удобный доступ к органам малого таза и чаще всего применяются в гинекологии, например, лапаротомия при кисте яичника. Из-за повреждения мышц после таких доступов ослабляется брюшная стенка и повышается риск образования грыж.

Угловые лапаротомии

Применяются для более удобного доступа к определенным органам. Например, если требуется добраться до печени и протоков желчного пузыря, то продольный разрез по верхнему этажу поворачивают вдоль реберной дуги справа.

Ход операции лапаротомии

В первую очередь, проводится анестезия. Чаще всего полостные операции, в том числе и лапаротомию, проводят под общим наркозом.

  • Сначала проводится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. После проведения рассечения образовавшая рана осушается, а кровеносные сосуды зажимаются, и только затем приступают к следующему этапу.
  • С помощью специальных инструментов для лапаротомии – крючков, края раны разводят, чтобы хирург смог рассечь апоневроз. В некоторых случаях дополнительно, для улучшения обзора, требуется отведение краем мышц, загораживающих обзор врачу.
  • Третьим этапом рассекают брюшину специальными ножницами, предварительно подхватив ее пинцетом. Если в полости имеется жидкость любого характера, то она под давлением будет выплескиваться наружу. Помощник хирурга должен быть готовым к подобному раскладу и использовать специальный отсос.
  • После того, как были рассечены все слои, расширителями разводятся края раны, и хирург проводит тщательный осмотр всех органов, даже если подозрение было на конкретную патологию, оценивается каждый орган, к которому имеется доступ.
  • После обнаружения проблемы, проводится сама операция, в ходе которой нормализуют состояние пациента, максимально возвращают функционирование поврежденного органа, а если это невозможно, удаляют его.
  • После окончания проводится установка дренажей и послойное ушивание рассеченной области.

Восстановление после операции

Для того, чтобы избежать негативных последствий или осложнений требуется выполнение определенных предписаний во время восстановления после лапаротомии. Требования к пациентам в условиях стационара:

  1. Выполнение всех предписаний врача;
  2. Использование специальной обуви, чтобы снизить риск образования тромбов;
  3. Мочеиспускание через катетер (требуется не всегда, но часто);
  4. Для улучшения дыхания могут установить стимулирующий спирометр (применяется в тяжелых ситуациях);
  5. Пациент не должен тревожить рану, самостоятельно снимать бинты или трогать дренажи, чтобы не занести инфекцию.

Срок пребывания в больнице полностью зависит от заболевания, которое лечили посредством операции, и от тяжести состояния пациента. В домашних условиях также требуется выполнение некоторых правил:

  • Выполнение всех рекомендаций врача и исправное посещение больницы в назначенные сроки;
  • Соблюдение максимальной гигиены в области раны;
  • Нельзя допускать попадание воды в послеоперационную рану;
  • Физические нагрузки должны быть минимальными;
  • Нельзя поднимать тяжелые предметы (швы могут разойтись);
  • Диета с повышенным содержанием овощей и фруктов.

Швы зачастую снимаются через неделю после операции, но сроки зависят от объема рассечений и скорости заживления раны. Однако в послеоперационном периоде следует быть предельно внимательным к своему состоянию. Появление некоторых симптомов может стать основанием для немедленного обращения к врачу. К таким симптомам относят:

  1. Повышение температуры (как общей, так и местной, в области раны);
  2. Появление выделений в оперированной области или же образование признаков воспаления;
  3. Нарушения стула длительностью более 3 дней;
  4. Изменение свойств стула (особенно, кал цвета кофейной гущи);
  5. Нарушение общего состояния (головокружение, слабость или даже обмороки);
  6. Тошнота, иногда с рвотой;
  7. Проблемы с мочеиспусканием;
  8. Покраснение, отечность или появление болевых ощущения в нижних конечностях.

Данные симптомы свидетельствуют об осложнениях, поэтому требуют немедленной оценки врачом и назначения соответствующего лечения.

Осложнения после лапаротомии

Какие-либо послеоперационные осложнения возникают довольно редко, но все же могут быть. Их риск повышается при наличии некоторых предрасполагающих факторов:

  • Повторное вмешательство;
  • Сахарный диабет;
  • Низкая резистентность организма (иммунодефициты, истощение);
  • Наличие вредных привычек;
  • Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • Патологии крови (низкая свертываемость, повышенная вязкость и другие);
  • Употребление некоторых препаратов лекарственного назначения.

Основные осложнения после лапаротомии в гинекологии, острого живота и других серьезных патологий:

  • Кровотечения (могут быть и наружные, но чаще всего внутренние, трудно диагностируемые);
  • Присоединение инфекции в послеоперационную рану или даже в полость брюшины;
  • Повышенное тромбообразование;
  • Травмирование соседних органов;
  • Аллергическая реакция на препараты анестезии;
  • Появление грыж из-за слабости переднею брюшной стенки.

Риск осложнений после операции напрямую зависит от квалификации и опыта хирурга. Однако в некоторых ситуациях, в особо тяжелых состояниях или при комбинированных патологиях, осложнения практически неизбежны.