Открытая аденомэктомия. Что такое чрезпузырная аденомэктомия? Трансуретральная аденомэктомия

– это операция по удалению аденомы предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ).

Цель аденомэктомии

Основным показанием для аденомэктомии является аденома простаты, состояние при котором в предстательной железе разрастается железистая ткань с образованием доброкачественной опухоли. Предстательная железа состоит из гладких мышечных клеток, железистых клеток и клеток стромы. Предстательную железу окружает плотная фиброзная капсула. Железистые клетки секретируют семенную жидкость, которая является составной частью спермы. Также в предстательной железе образуется гормон (дигидротестостерон), который влияет на развитие предстательной железы.

Описание

У новорожденного мальчика размер предстательной железы эквивалентен размеру горошины. Расти предстательная железа начинает в период полового созревания, достигая своей нормальной формы и размера (становится подобной грецкому ореху) к двадцати годам. До 40-летнего возраста размеры предстательной железы не изменяются. После 40 лет у большинства мужчин железистые клетки предстательной железы начинают расти, приводя к развитию гиперплазии. Быстрый рост клеток предстательной железы у пожилых мужчин является причиной развития симптомов нижних мочевых путей, которые включают:

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Причины развития аденомы простаты полностью не ясны. В настоящее время считается, что причиной аденомы простаты является гормон, дигидротестостерон, который синтезируется в предстательной железе. Дигидротестостерон образуется из тестостерона при участии фермента, который называется 5-альфа редуктаза.

Хирургическое лечение показано для пациентов с умеренными или выраженными симптомами аденомы простаты, особенно при хронической задержке мочи, или, если аденома простаты является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей, крови в моче, камней в мочевом пузыре или нарушений работы почек.

Простатэктомия показана 2 – 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 – 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Противопоказания для аденомэктомии включают: аденомэктомию в анамнезе, рак предстательной железы, фиброз предстательной железы небольших размеров, а также предыдущие операции в малом тазу, которые затрудняют доступ к предстательной железе.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 – 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание). Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен. Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

Позадилобковая аденомэктомия

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковая аденомэктомия

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря. Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря. В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку. При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре. В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется. Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз. Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре – шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 – 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 – 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.

Результаты аденомэктомии

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех – шести недель после аденомэктомии.

Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ – позадилобковый или надлобковый – Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Разработка чреспузырной аденомэктомии связывается с именами Фуллера (1895), Фрейера (1901), С. П. Федорова (1908). Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и . Специальными показаниями к ней служат наличие , дивертикул, деформация лобковых костей, препятствующая позадилобковой аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, препятствующего выполнению трансуретральной резекции или криодеструкции аденомы.

Предоперационная подготовка . Характер и цель предоперационной подготовки вытекают из тех отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного периода.

При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводится соответствующая медикаментозная терапия.

Большое внимание уделяется лечению, как правило, сопутствующей инфекции и мочевых путей. Для этого больным назначают антисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры . Предпочтение отдается наименее нефротоксичным препаратам, таким как полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.), левомицетин, клафоран, гарамицин, гентамицин; из антисептиков - 5-НОК, неграм или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание - общее, перидуральная и (реже) спинномозговая анестезия.

Техника чреспузырной аденомэктомии . Положение больного - на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется раствором антисептической жидкости (300 - 400 мл). Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. При невозможности ввести катетер в мочевой пузырь операция проводится при заполнении мочевого пузыря мочой. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4 -5 см выше лобкового симфиза, продольно или поперечно рассекают на протяжении 4 - 6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел (камней), опухоли, дивертикула, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия и .

Если из-за резких воспалительных изменений слизистой оболочки рассмотреть устья мочеточников не удается, то внутривенно вводят 2 - 3 мл 0,4 % раствора индигокармина, что облегчает их обнаружение. Для уменьшения кровотечения во время вылущения аденомы и в послеоперационном периоде ниже одного и второго устьев мочеточников, отступя от них 0,5 - 1 см кетгутом № 2 прошивают стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5 - 2 см, и кетгут завязывают.

Для вылущения аденомы Фрейер предложил разрывать слизистую оболочку предстательного отдела мочеиспускательного канала ногтем II пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Был предложен также специальный инструмент, надеваемый на II палец, в виде наперстка с клиновидным острием на конце. Однако в настоящее время большинство урологов предпочитают для рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы пользоваться электроножом и реже - скальпелем.

При выраженном расширении сосудов слизистой оболочки, подходящих к выступающей части аденомы, их прошивают и перевязывают. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы производится не у самого внутреннего отверстия уретры, а отступя 1,5 - 2 см от места ее перехода на аденому. Глубина разреза должна быть достаточной, чтобы из него была видна ткань аденомы, имеющая белесоватый вид.

Некоторые хирурги для удобства выделения аденомы вводят один или два пальца левой кисти, смазанных вазелином, в прямую кишку больного, а II палец правой кисти - в слой между аденомой и хирургической капсулой и осуществляют вылущение аденомы.

В зависимости от размеров аденомы она может быть удалена одним блоком или отдельно средняя и две боковые доли. После удаления аденомы осматривают ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови.

Аденомэктомия, выполняемая больному с надлобковым , имеет некоторые особенности.

Рубцовые ткани вместе со свищевым ходом полностью иссекают. Мобилизуют и продольно рассекают переднюю стенку мочевого пузыря и после ревизии его полости выполняют аденомэктомию.

При очень грубых рубцах вокруг свищевого хода для того, чтобы избежать риска повреждения брюшины можно использовать следующий прием. Свищевой ход на 1 - 1,5 см рассечь книзу и, введя палец в полость мочевого пузыря, контролировать им дальнейший ход иссечения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 - 7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к ; через эти трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры.

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой и левой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу и стенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол - на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы - выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. После затягивания шва кровотечение прекращается. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают наглухо.

Оригинальную методику чреспузырной аденомэктомии , названную автором экстрауретральной , предложил И. Ф. Сергиенко (1979). Основная цель этой методики - сохранение предстательной части уретры и предохранение от повреждения шейки мочевого пузыря.

Техника операции. Переднюю стенку мочевого пузыря рассекают поперечно. Над местом расположения аденоматозных узлов сзади, спереди и по сторонам от внутреннего отверстия уретры ножницами или электроножом производят полуовальный разрез, отступя на 0,5 - 2 см от внутреннего отверстия уретры. Ткани рассекают до аденоматозных узлов. В зависимости от локализации и величины последних разрез может смещаться. Выполняют гемостаз. Края раны прошивают и приподнимают лигатурой, а браншами ножниц или кончиком II пальца стенку шейки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой отсепаровывают от аденомы. Сохранение целости уретры контролируется прощупыванием находящегося в ней мягкого катетера. II пальцем или ножницами разделяют аденоматозные узлы на отдельные фрагменты, величина которых не должна превышать величины разреза шейки, и поэтапно удаляют их, после чего целость шейки мочевого пузыря в области разреза восстанавливают путем сшивания краев раны погружными кетгутовыми швами. Они уменьшают ложе аденомы. Выпуклая часть шейки пузыря смещается кзади и превращается в вогнутую, что также уменьшает ложе. В мочевой пузырь по уретре вводят баллон-катетер, наполненный 5 - 7 мл фурацилина. Если имеется кровотечение из сосудов хирургической капсулы, то катетер фиксируют с легким натяжением, и в этом случае баллон его наполняют до 30 мл. При отсутствии противопоказаний мочевой пузырь ушивают наглухо.

Считая, что постоянное оставление кетгутовых нитей ведет к грубому рубцеванию области шейки мочевого пузыря, ряд авторов предложили различные съемные гемостатические швы, накладываемые до [Пытель Ю. А. и др., 1973] или после вылущения аденомы предстательной железы. При этом съемные гемостатические швы можно выводить по уретре [Гельфер П. И. и др., 1959; Ситдыков Э. Н., 1964; Пытель Ю. А. и др., 1973; Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П-образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью . Через 10 - 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на 7 -8-й день.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промежность . И. Ф. Новиков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12-15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 - 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на поперечной трубке. Через 24-48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают и нейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить и турникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 - 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 -7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 - 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 - 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 - 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введения наркотиков тампон извлекают и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Дренирование мочевого пузыря . Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней плоти прошивной лигатурой, либо за . При необходимости постоянного орошения в мочевой пузырь по уретре вводят 2 трубки - тонкую (диаметром 3 - 4 мм) и толстую (диаметром до 5 - 7 мм).

Противопоказаниями к ушиванию передней стенки мочевого пузыря наглухо после аденомэктомии являются: , обусловленное нарушением оттока мочи из почки за счет сдавления устья (устьев) мочеточника аденомой; наличие буллезного, ; , и т. п.; резко выраженная гипотония мочевого пузыря с остаточной мочой 500 мл и более; резко выраженный ; недостаточная надежность гемостаза после ушивания ложа аденомы предстательной железы.

В этих случаях в рану мочевого пузыря вводят полихлорвиниловую дренажную трубку, фиксируемую к коже, и переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом до дренажа. Сразу же на операционном столе после наложения первого ряда кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря через надлобковую трубку начинается орошение мочевого пузыря антисептической жидкостью (2% раствором борной кислоты, 0,01 % раствором хлоргексидина-биглюконата и т. п.) с отведением жидкости по уретральному дренажу.

При сочетании аденомы предстательной железы с камнем нижней трети мочеточника, опухолью или аденомэктомию выполняют одновременно, но после того, как будет осуществлена показанная больному операция. Лишь в отдельных случаях, при необходимости произвести пересадку одного или двух мочеточников в мочевой пузырь или при наличии тяжелых расстройств сердечно-легочной системы у старых ослабленных больных, операционное вмешательство расчленяют - сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем производят аденомэктомию.

Особенности послеоперационного периода. Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физ-культуру, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и раннее вставание. Залогом успешного заживления раны мочевого пузыря является обеспечение эвакуации мочи из мочевого пузыря. Наилучшим образом это достигается, как уже указывалось, налаживанием приточно-отточной ирригации мочевого пузыря антисептической жидкостью. При глухом шве мочевого пузыря уретральный дренаж (дренажи) извлекается на 7 -8-й день после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно.

В случае сочетания надлобкового и уретрального дренажей или установления только надлобкового дренажа поступают в зависимости от причины, обусловившей такое дренирование (см. противопоказания к глухому шву мочевого пузыря).

При необходимости длительного поддержания надлобкового мочепузырного свища (например, при выраженной гипотонии мочевого пузыря) уретральный катетер удаляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 дней после операции приступают к тренировкам мочевого пузыря: заполнив пузырь антисептической жидкостью, предлагают больному помочиться самостоятельно, отмечая каждый раз количество остаточной мочи; после ее исчезновения надлобковую трубку удаляют и идут на заживление надлобкового мочепузырного свища.

Начатое в предоперационном периоде противовоспалительное лечение продолжается, причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральным противовоспалительным средствам; одновременно назначают нистатин.

Питание больных в первые 2 - 3 сут после операции щадящее, не большими порциями; пища должна быть богата белками, витаминами. Количество принятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять около 2000 - 2500 мл в зависимости от массы тела больного. Строго учитывается диурез, постоянно контролируется азотовыделительная функция почек.

Большое внимание уделяют состоянию свертывающей и анти-свертывающей системы крови.

Тщательно следует следить за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначением послабляющих средств, проводя одновременно терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводится исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости и дефицита электролитов.

Ранние осложнения и их профилактика.

Кровотечение . Кровотечения из ложа аденомы предстательной железы могут быть ранними - в 1-е сутки после операции - и поздними - на 7- 10-е и более сутки после операции. Причиной их является недостаточность гемостатических швов или разрушение тромба урокиназой. В результате этого осложнения иногда развивается тампонада мочевого пузыря, что нередко удается ликвидировать путем отмывания сгустков крови по катетеру или металлическому эвакуатору, применяемому для отмывания осколков камней после цистолитотрипсии; реже приходится повторно вскрывать мочевой пузырь и останавливать кровотечение либо прошиванием кровоточащего участка, либо тампонадой ложа аденомы марлевым тампоном.

Тромбоэмболия . Тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга являются наиболее частой причиной смерти больных после аденомэктомии. Наилучшей профилактикой тромбоэмболии являются ранние активные движения больных в постели и вставание больного на следующий день после операции. Помимо этого, начиная со 2 -3-го дня после операции больным следует назначать бутадион по 0,1 г 3 раза в день или ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в день в течение 1 - 2 нед, систематически контролируя состояние свертывающей системы крови. Количество этих послеоперационных осложнений составляет от 0,2 до 3% [Синкявичус Ч. А., 1977; Карпенко В. С, 1981].

Среди гнойно-воспалительных осложнений отмечаются острый пиелонефрит, острый эпидидимит, острый уретрит, нагноение раны, мочевые флегмоны. Профилактика этих осложнений состоит в предварительной предоперационной подготовке больных, сокращении сроков предоперационной подготовки, тщательном уходе за дренажами и соблюдении правил асептики и антисептики, и т.д., а при их развитии - проведении противовоспалительного лечения. При эпидидимите проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

Поздние осложнения и их профилактика.

Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1-2% больных и носит временный характер. Назначение теплых микроклизм с отваром ромашки, бужирования уретры, специальной лечебной гимнастики и диадинамических токов ликвидирует это осложнение.

Основной причиной длительно не заживающего надлобкового мочепузырного свища после чреспузырной надлобковой аденомэктомии является недостаточно хорошо налаженное дренирование мочевого пузыря (при глухом шве передней стенки) плохое функционирование постоянного катетера, а при оставленной дренажной трубке в надлобковой области - плохая ее функция, что связано либо с их неправильной установкой в мочевом пузыре, либо с частичной или полной закупоркой сгустком крови. Это, в свою очередь, ведет к проникновению мочи в околопузырную клетчатку и мочевым затекам с образованием полости, которая периодически вскрывается через кожу живота или в мочевой пузырь и препятствует заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Профилактика этого осложнения состоит в обеспечении хорошего оттока мочи из мочевого пузыря, а при возникновении свища - в установлении в мочевом пузыре ка пиллярной полихлорвиниловой трубки на 5 - 7 дней до формирования ровного, гладкого свищевого хода и заполнения полости в предпузырном пространстве грануляциями. После ее извлечения обычно сразу наступает закрытие свища даже без установления постоянного катетера.

Другой причиной образования длительно не заживающего мочепузырного свища является неправильная оценка состояния его слизистой оболочки - при ее остром воспалении глухой шов противопоказан, и глухое ушивание пузыря может привести к образованию свища. Недостаточно полное иссечение рубцов стенки мочевого пузыря вокруг свищевого хода и ее ограниченная мобилизация при выполнении аденомэктомии больному с имеющимся надлобковым свищом также могут привести к возникновению этого осложнения. Встречается оно в 0,5 - 1%. В очень редких случаях приходится закрывать незаживающий надлобковый свищ оперативно.

И как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии встречаются в 1-2%. Основной причиной их является грубое выделение аденомы с разрывами капсулы и области шейки мочевого пузыря, «отрывание» уретры далеко за пределами аденомы при «вытягивании» ее в мочевой пузырь. Нередко развитию рубцевания на месте аденомы способствует выраженный воспалительный процесс как в самой аденоме, так и в области шейки мочевого пузыря; иногда причиной Рубцовых сужений шейки мочевого пузыря и задней части уретры является раннее (на 3 - 4-й день) удаление катетера или, наоборот, оставление его там на 3 - 4 нед.

Динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде и своевременное бужирование при появлении первых признаков стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры предстательного отдела уретры, проявляющееся сужением струи мочи, помогает избежать этого осложнения.

При уже развившемся осложнении также осуществляется бужирование, а при его безуспешности или кратковременности эффекта - проводится трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря. При длинных стриктурах (более 1 см) используется бужирование или операция Соловова [Лопаткин Н. А и др., 1982].

Прогноз . При своевременно выполненной с учетом показаний и противопоказаний операции прогноз после аденомэктомии благоприятный. Летальность в настоящее время не превышает 1-2%.

После аденомэктомии у больных восстанавливается свободное, безболезненное ; исчезает. Как правило, улучшается общее состояние больных, настроение, сон. У многих больных отмечается восстановление сексуальной активности.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

» Трансуретральная резекция аденомы простаты (ТУРП)

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ (ТУРП)

Преимущества ТУРП перед открытой аденомэктомией

Андрология - хирургическая андрология и урология - Аndrology.su

Данная операция проводится с помощью эндоскопической техники. Методика ее заключается в том, что в уретру вводится тонкая трубочка резектоскопа. Для удаления ткани простаты в случае ТУРП применяется диатермокоагуляция – иссечение ткани с помощью ее коагулирования высокой температурой.

Преимущества ТУРП перед открытой аденомэктомией заключаются в том, что этот метод:

менее инвазивный,
менее травматичный,
характеризуется меньшей длительностью послеоперационного периода,
лучше переносится больными,
характеризуется меньшей частотой осложнений.

Показания к ТУРП

Показанием к ТУРП является симптоматическая ДГП на любой стадии и любых размеров, в случае, когда открытая аденомэктомия опасна или противопоказана.

ТУРП предпочтительнее открытой аденомэктомии в случае:

объема простаты менее 80 см3,
при относительно молодом возрасте больного, когда необходимо сохранить потенцию,
при наличии подозрения на рак простаты,
при выраженных сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, а также ожирении и сахарном диабете,
при комбинированных заболеваниях нижних мочевых путей,
при перенесенных ранее оперативных вмешательствах на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике,
после таких методов лечения аденомы простаты, как гипертермия, термотерапия и лазерное лечение,
«истинных» и «ложных» рецидивах аденомы простаты,
длительном консервативном лечении аденомы простаты,
сочетании аденомы простаты с хроническим простатитом и камнями простаты.

Противопоказания к ТУРП

Противопоказания к ТУРП ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству - это тяжелое состояние больного, острые заболевания, нарушения свертываемости крови и т.д.). Кроме того, ТУРП противопоказана при остры заболеваниях органов мочеполовой системы, а также при технической невозможности выполнить ТУРП (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введение резектоскопа в мочевой пузырь).

Подготовка к ТУРП

Как и при чреспузырной аденомэктомии, перед проведением ТУРП обязательно проводятся анализы крови и мочи, биохимические анализы крови и анализ крови на свертываемость. Сбривать волосы в лобковой области при этом не обязательно.

Перед операцией обычно больного осматривает анестезиолог, который подбирает наиболее оптимальный вариант анестезии для больного. Чаще всего ТУРП проводится под регионарной анестезией, но может также применяться и общий наркоз.

Перед операцией под бедро больного кладется электрод для заземления. Положение больного на операционном столе так называемое «литотомическое» - лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.

Методика операции

Различают несколько вариантов ТУРП, которые точнее отражают суть самой операции:

Псевдо-ТУРП. При этом виде операции удаляется лишь часть аденомы простаты (около 10 – 20 % объема, то есть не более 10 – 15 г). Таким образом, создается как бы «мочевая дорожка», что позволяет облегчить симптомы нарушения мочеиспускания.
Парциальнальная ТУРП. При этом виде операции удаляется 30 – 80 % увеличенной простаты с образованием канала в простатической части уретры.
Тотальная ТУРП (трансуретральная простатэктомия). При этом виде операции удаляется почти вся увеличенная простата, что соответствует открытой операции.
Радикальная ТУРП. Этот вид операции не применяется в лечении аденомы простаты. Он используется для лечения начальных стадий рака простаты.

ТУРП проводится с помощью эндоскопической техники. Для этого применяется так называемый резектоскоп. По своему принципу он схож с цистоуретроскопом, однако отличается он тем, что на его конце имеется так называемый диатермокоагулятор, с помощью которого и проводится иссечение аденомы. При этом во время ТУРП постоянно проводится орошение (т.н. ирригация) физиологическим раствором. Это делается с целью охлаждения ткани простаты, так как при диатермокоагуляции происходит ее нагревание. После операции резектоскоп удаляется и вместо него в мочевой пузырь вводится катетер Фоли.

Осложнения во время операции

Среди осложнений ТУРП, которые могут встречаться в ходе самой операции, можно отметить следующие:

повреждение уретры,
перфорация (протыкание) уретры,
перфорация капсулы простаты,
эрекция полового члена,
резекция устья мочеточника,
перфорация мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки.

Послеоперационный период

Как и при чреспузырной аденомэктомии, после ТУРП больной получает антибиотики и обезболивающие. Точно так же ему проводится промывание мочевого пузыря с целью профилактики тромбообразования и развития так называемой тампонады пузыря. Однако в отличие от открытой аденомэктомии, после ТУРП промывание проводится не через дренаж в надлобковой области (так как в этой области нет разреза), а через двух- или трехканальный катетер.

Как и в случае с послеоперационным периодом после открытой аденомы простаты больным рекомендована ранняя активация. Следует отметить, что отсутствие разрезов на брюшной стенке и меньшая травматичность ТУРП позволяет больным легче перенести послеоперационный период.

По данным Американской урологической ассоциации эффективность ТУРП составляет 85%.

Послеоперационные осложнения

Раннее послеоперационное кровотечение. Оно возникает в первые дни после ТУРП и чаще всего является следствием некачественной остановки кровотечения во время операции. Для остановки кровотечения предпринимаются консервативные мероприятия: хлористый кальций, дицинон и др. При их неэффективности применяется эндоскопическую диатермокоагуляция, а иногда даже открытая ревизия мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов.
«ТУР - синдром» или синдром «водной интоксикации организма» возникает в результате попадания большого количества ирригационной жидкости в кровь (0,1 – 1 % больных). Обычно при ТУРП небольшое количество жидкости всегда попадает через поврежденные вены в кровь, однако это не вызывает «ТУР – синдрома».
Инфекционные осложнения со стороны раны. В принципе, это осложнение сходе с таковым после открытой аденомэктомии.
Ретроградная эякуляция. Это осложнение одно из самых частых, которые встречается после ТУРП (50 - 100 % больных). Причиной ее являются такие изменения, как повреждение «внутреннего сфинктера» мочевого пузыря, а также функциональные изменения, возникающие после ТУРП в пузырно-уретральном соустье и задней уретре.
Стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Это осложнение встречается у 2 - 10 % больных после ТУРП.
Недержание мочи. Это осложнение встречается у 0,5 - 2 % больных и развивается вследствие травмы «наружного сфинктера» мочевого пузыря во время операции.

Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы сначала как метод была широко распространена в США, а несколько позже в странах Европы и странах бывшего СССР.

По мере изучения ближайших и отдаленных результатов пришли к выводу, что трансуретральная резекция аденомы не всегда может полноценно заменить аденомэктомию. Эта операция лишь расширяет возможности для оказания специализированной медицинской помощи больным аденомой предстательной железы с сопутствующими заболеваниями.

Американские врачи из 4500 аденомэктомий в 75% случаев произвели трансуретральную резекцию и достигли хороших ближайших и отдаленных результатов. Открытую аденомэктомию они рекомендуют при больших аденомах или сочетании аденомы простаты с болезнями мочевого пузыря, требующими хирургического вмешательства (дивертикул, камни, опухоли и т.д.)

Немецкие врачи утверждают, что процент таких операций возрос до 60%, а аденомэктомий снизился до 40%. По мере увеличения возраста и факторов риска чаще применялась трансуретральная резекция. Также они расширяют показания к этой операции, выполняют ее у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, а также с большой аденомой.

Таким образом, трансуретральная резекция показана при аденоме предстательной железы, сочетании аденомы и рака железы, сопутствующих заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, значительной деформации (грыжи, рубцы) передней брюшной стенки.

Большая аденома является относительным противопоказанием к трансуретральной резекции. Но хирург, владеющим техникой эндовезикальных операций, может резецировать и большую аденому предстательной железы.

Противопоказанием для трансуретральной резекции аденомы является:

Сужение и деформация мочеиспускательного канала, препятствующие проведению резектоскопа в мочевой пузырь.
Варикозное расширение вен шейки мочевого пузыря.
Острый уретрит, цистит, орхоэпидидимит, везикулит.
Сочетание аденомы предстательной железы с дивертикулом или раком мочевого пузыря, требующими хирургического вмешательства.
Хроническая почечная недостаточность (III стадия).
Сердечно-сосудистая декомпенсация и острый инфаркт.

Камни мочевого пузыря и надлобковый свищ не являются противопоказанием к резекции аденомы простаты. В этих случаях сначала производят электрогидравлическую цистолитотрипсию, а затем трансуретральную резекцию или наоборот. Наличие надлобкового свища позволяет выполнить операцию под визуальным контролем.

Трансвезикальная электрорезекция аденомы предстательной железы показана во время цистостомии, когда она необходима как первый этап операции, при сниженной функции почек у больных с цистостомой, малом инфицированном пузыре, сильном разрастании аденомы, когда трудно проложить желоб для восстановления акта мочеиспускания.

Объем подготовки больных к операции аденомы зависит от активности воспалительного процесса в почках, мочевом пузыре, предстательной железе, мочеиспускательном канале, степени хронической почечной недостаточности и сопутствующих интеркуррентных заболеваний.

Острые воспалительные процессы в почках являются относительным противопоказанием к трансуретральной резекции. Если нет выраженной ХПН (мочевина не выше 0,7-0,8 г/л) после интенсивной дезинтоксикационной терапии и снижения температуры, больным показана электрорезекция под прикрытием массивных доз антибиотиков.

Острые воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, предстательной железе, мочевом пузыре, придатках являются противопоказаниями к данной операции. Только после успешного консервативного лечения больным можно рекомендовать эту операцию.

При компенсированных иптеркуррептпых заболеваниях больным назначают медикаментозное лечение как в период подготовки к трапсуретралыюй резекции, так и в ранний послеоперационный период.

В процессе подготовки больных к операции необходимо убедиться в проходимости мочеиспускательного канала и возможности проведения резектоскопа в мочевой пузырь. Застой мочи в верхних мочевыводящих путях не является противопоказанием, если он не сопровождается высокой температурой и почечной недостаточностью.

По данным различных историй болезни, при трансуретральной резекции аденомы применяют различные методы и схемы премедикации и обезболивания. Многие хирурги отдают предпочтение спинномозговой анестезин 2% раствором ксикаина. Внутривенный наркоз применяется, когда есть деформация позвоночного столба или были противопоказания к спинномозговой анестезии.

Наименее токсичными видами обезболивания для больных аденомой предстательной железы, особенно при симптомах почечной недостаточности, считают нейролептанальгезию и перидуральную анестезию тримекаином.

Во время операции больной находится в гинекологическом положении. Операционное поле обрабатывают, как при эндовезикальных исследованиях. Резектоскоп вводят через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Выпускают мочу и пузырь наполняют раствором фурацилина (150-200 мл). Во время обзорной цистоскопии намечают ориентиры будущей резекции - сверху верхушку выступающей части аденомы пли межмочеточниковую складку, внизу - семенной холмик. В предстательной железе можно вначале сделать один канал шириной 10 мм, а затем расширить его в одну и другую стороны, не повредив при этом семенного холмика. Один хирурги делают два канала по бокам выступающей в пузырь аденомы и соединяют их на уровне семенного холмика, другие же сначала резецируют среднюю долю аденомы, которая является основной причиной нарушения акта мочеиспускания. При благоприятном течении операции потом удаляют боковые доли. Во время резекции аденомы предстательной железы нужно постараться не выйти за пределы стенки мочевого пузыря, капсулы аденомы и не повредить семенной холмик. Необходимо все время следить за характером тканей, находящихся в поле зрения резектоскопа. Стенка пузыря состоит из циркулярно расположенных мышечных волокон. Ткань аденомы желтоватая, компактная, пронизана широкими волокнами, расположенными в разных направлениях. Капсула аденомы состоит из свободно перекрещивающихся волокон, между которыми определяются углубления.

Ниже семенного холмика, который обычно хорошо виден, резекцию аденомы не следует делать, потому что там расположены циркулярные мышечные волокна наружной части шейки мочевого пузыря, при повреждении которых развивается недержание мочи.

Объем удаленной ткани аденомы зависит от ее величины и направления роста. Иногда создаются препятствия для ее удаления, даже если максимально поднимается наружный конец резектоскопа. При введении пальца в прямую кишку и смещении аденомы кпереди улучшаются условия для резекции обеих частей аденомы.

По ходу резекции аденомы производится электрокоагуляция сосудов, стенки мочевого пузыря, ткани предстательной железы и ее капсулы. Окончанию операции предшествует обзорная цистоскопия, тщательный гемостаз в ложе аденомы, эвакуация кусочков ткани железы и сгустков крови.

Электрокоагуляция не должна продолжаться больше 45-60 минут. При более длительной операции появляется кровотечение, развиваются шок и частичный гемолиз крови.

В первые 3 суток мочевой пузырь дренируют катетером Фолея. Пустой пузырь, сокращаясь, сдавливает кровеносные сосуды и способствует уменьшению кровотечения. В подавляющем большинстве случаев опорожнение пузыря, непрерывное орошение или периодическое промывание его обеспечивают надежный гемостаз и благоприятно действуют на процессы регенерации операционной раны. Катетер из пузыря удаляют на 3-4-й день. Моча постепенно очищается от крови. На 5-7-й день больных выписывают для амбулаторного лечения.

Осложнение аденомы камнями мочевого пузыря несколько усложняет трансуретральную резекцию. В зависимости от опыта хирурга, величины камня и аденомы вопросы лечения больных решаются следующим образом:

Одновременно производят литотрипсию и трансуретральную резекцию.
Лечение разделяют на два этапа - вначале дробят камень, а затем резецируют аденому.
Комбинируют высокое сечение пузыря и резекцию (в первый момент удаляют камни и дренируют мочевой пузырь, а через 3 недели резицируют ют железу).
Комбинируют высокое сечение мочевого пузыря и суправезикальную резекцию аденомы одномоментно или разделяют операцию на два этапа.

Сочетание аденомы предстательной железы и небольших одиночных папиллярных опухолей не является противопоказанием к трансуретральной резекции. Вначале резецируют папиллому, а затем аденому. Большие инфильтративные опухоли мочевого пузыря служат противопоказанием к применению трансуретральной резекции.

После трансуретральной резекции простаты наблюдается функциональное и клиническое выздоровление больных, что имеет решающее значение для применения этого метода.

Врачи одной из российских клиник указывают, что после трансуретральной резекции у 74,8% больных мочеиспускание, восстановилось полностью. У 18,4% количество остаточной мочи не превышало 50 мл. Рецидивы наблюдались у 0,62% больных.

Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы сопровождается рядом осложнений. Во время операции могут возникать кровотечения, ТУР-синдром, обусловленный гемолизом крови и шоком, сепсис, перфорация капсулы железы и затекание перфузирующего раствора в околопузырную клетчатку, пенетрация задней стенки мочевого пузыря, прямокишечная фистула. В ранний послеоперационный период возможны осложнения, связанные с техникой операции, кровотечением, обострением мочевой инфекции (сепсис, пиелонефрит, цистит, уретрит, эпидидимит, бактериурия, почечная недостаточность) и интеркуррентными заболеваниями (инфаркт, эмболия легочной артерии, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, психозы и т. д.).

В отдаленные сроки после операции наблюдаются кровотечение из грануляционных тканей ложа, стеноз мочеиспускательного канала, камин мочевого пузыря, недержание мочи, импотенция, развитие рака из внутренней части капсулы предстательной железы. Осложнения в отдаленные сроки в основном связаны с недостаточным опорожнением мочевого пузыря и инфекцией. Недержание мочи непосредственно после трансуретральной резекции объясняется повреждением шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В отдаленные сроки недержание мочи является результатом резкого снижения тонуса мышцы пузыря. Импотенция у сравнительно молодых больных обусловлена повреждением семенного холмика.

По мнению ряда специалистов, при резекции больших опухолей наблюдаются осложнения во всех возрастных группах. Величина аденомы имеет иногда решающее значение в выборе метода ее удаления. Между тем, данные исследований не всегда дают полное представление о величине железы и направлении роста аденомы. Даже опытные урологи до операции не всегда правильно определяют размер аденомы. Более чем в 50% случаев они установили расхождение между предполагаемым и действительным объемом аденомы. При трансуретральной резекции недооценка размеров аденомы может быть главной причиной трудностей во время резекции и послеоперационных осложнений. Поэтому в сомнительных случаях перед трансуретральной резекцией необходимо сделать пневмоцистографию, уретроцистографию, чтобы уточнить размер железы и направление роста аденомы.

При проведении операции для профилактики кровопотери врачи тщательно электрокоагулируют сосуды, стремятся сократить срок операции, орошают мочевой пузырь охлажденными растворами. Операционную кровопотерю выше 400-500 мл необходимо восполнить.

Трансуретральная электрорезекция аденомы возможна при наполненном мочевом пузыре. Поскольку операция сопровождается кровотечением, то частота замены раствора зависит от интенсивности его окраски кровью. Раньше для орошения пузыря применяли дистиллированную воду без электролитов. При этом вода всасывалась операционной раной, попадала в поврежденные сосуды, вследствие чего возникали гиповолемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гемолиз крови, шок. Это состояние в литературе называют ТУР-синдромом. Клинически он проявляется возбуждением, беспокойством, одышкой, цианозом, тошнотой, спутанностью сознания.

На всасывание промывной жидкости влияет не только ее состав, но и давление в ложе предстательной железы. Ученые с помощью изотопов изучали влияние давления в ложе предстательной железы на абсорбцию промывной жидкости. Критическим оказалось давление 49 гПа (сосуд с орошаемой жидкостью располагается на уровне 60 см выше операционного стола). При более высоком давлении отмечалось интенсивное всасывание промывной жидкости и возникала угроза развития ТУР-синдрома.

Для профилактики ТУР-синдрома необходимо вводить изотопический раствор натрия хлорида под давлением в пузыре, не превышающем 49 гПа. При этом кровоточащие сосуды необходимо тщательно коагулировать, а длительность операции не должна превышать 45-60 минут.

До и во время операции нужно следить за уровнем натрия, калия, хлоридов, гемоглобина, гематокритом и центральным давлением.

Операцию желательно делать под перидуральной анестезией. Это дает возможность постоянно контактировать с больным. При появлении беспокойства, цианоза, боли в сердце, падении артериального давления внутривенно вводят мочегонные препараты и 10% раствор натрия хлорида, сердечные средства. Благодаря использованию изотопических растворов для орошения мочевого пузыря эти осложнения практически не наблюдаются.

Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы сопровождается повышением температуры, независимо от того, отмечалась бактериурия до операции или нет.

У подавляющего числа больших, перенесших трансуретральную резекцию аденомы, моча остается стерильной. Послеоперационная бактериурия (уросепсис) возникает у больных, мочевыводящие пути которых были инфицированы до операции. Среди этих больных наблюдается более высокая летальность, несмотря па энергичную антибактериальную терапию.

У больных с неинфицированными мочевыводящими путями после трансуретральной резекции предстательной железы острый пиелонефрит, цистит, уретрит, орхоэпидидимит и другие воспалительные осложнения мочеполовых органов наблюдаются значительно реже, чем в случаях, когда перед операцией была бактериурия. Осложнения протекают более благоприятно и хорошо поддаются антибактериальной терапии, если восстановилось мочеиспускание.

После трансуретральной электрорезекции предстательной железы стриктура мочеиспускательного канала наблюдалась у 6,3% больных. Стриктура образуется на уровне наружного отверстия и ладьевидной ямки. Правильные калибровка и подбор инструментов в соответствии с диаметром просвета мочеиспускательного канала - основа профилактики стриктуры.

При азотемии (уровень креатинина выше 0,015 г/л) во всех возрастных группах летальность увеличилась в 4 раза. Трансуретральная резекция аденомы, если она длится 45-60 минут, обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями. При увеличении длительности операции до 1,5 ч и более число послеоперационных осложнений и летальность возрастают.

Открытая аденомэктомия

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Простатэктомия показана 2 - 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 - 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 - 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Диагноз и подготовка

Уход за пациентом после аденомэктомии

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре - шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 - 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 - 80% пациентов.

Доброкачественная гиперплазия протаты

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех - шести недель после аденомэктомии.
Заболеваемость и смертность

Альтернативы аденомэктомии

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ - позадилобковый или надлобковый - Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !