Изготовление и применение индивидуальных ложек-базисов из пластмассы. Стоматологические оттиски Индивидуальные ложки общая характеристика материалы для изготовления
Сообщение Dr_Arut » Пн май 16, 2016 5:23 am
Для получения функционального оттиска в стоматологии применяется индивидуальная ложка, которая изготавливается по анатомическому слепку. Индивидуальная ложка максимально соответствует протезному ложу и позволяет проводить функциональные пробы, поэтому оттиск более точно отображает его. Существует четыре основных способа изготовления индивидуальных ложек, ниже они перечислены по хронологическому порядку.
- Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы;
- Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования;
- Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;
- 3D печать.
Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.
После завершения рисования границ производят изоляцию поднутрений воском для возможности снятия готовой индивидуальной ложки с модели. Разогревают пластину базисного воска и равномерно обжимают её на модели. Обрезают её по ранее нарисованной границе. В области нёба и альвеолярных отростков в боковом отделе делаются круглые или квадратные отверстия (окошки) в воске для создания ограничителей на индивидуальной ложке, которая в этих участках будет находится в контакте со слизистой полости рта. Делается это для создания равномерного зазора между ложкой и слизистой, который будет заполнен корригирующей силиконовой массой. Область окошек смазывают изолирующим лаком (Изокол-69, Пикасеп, вазелин, растительное масло и др.).
Далее замешивается пластмасса холодной полимеризации согласно инструкции производителя (обычно в весовом соотношение порошка и мономера 2:1). Самые простой способ моделирования ложки из пластмассы холодной полимеризации - это использование специальной силиконовой формы имеющей форму цоколя модели высотой в несколько миллиметров. На дно формы стелется тонкая полиэтиленовая плёнка (пищевая плёнка и др.), выливается замешанная пластмасса в форму, выравнивается в форме и закрывается сверху вторым слоем плёнки. Оставляется на несколько минут для созревания пластмассы и переход в «стадию теста». После этого снимается верхний (второй) слой плёнки, пластмасса верхней стороной прижимается к модели, соответственно она переворачивается и нижний слой плёнки оказывается наверху. Далее через плёнку адаптируется пластмасса к модели. Удаляется плёнка и из излишков т.е. пластмассы, вышедшей за границы ложки, моделируется ручка. Если необходимо отмоделировать опоры для пальцев на ложке в боковых отделах, то делается это также из излишков.
Далее зубной техник ожидает пока затвердеет пластмасса. После затвердения снимает ложку с гипсовой модели при необходимости отделяет воск от ложки. Укорачивает ложку согласной нарисованным границам на модели. Если необходимо, на ложке делает перфорации для лучшего сцепления с оттискной массой.
А.
Плёнка на форме;
Б.
Заполнение формы пластмассой и наложение сверху второй плёнки;
В.
Моделирование ложки;
Г.
Вид готовой ложки.
Преимущества:
- Дешевизна;
- Отсутствие захватов в области поднутрений;
- Отсутствие необходимости в специальном оборудовании.
- Токсичность, так как техник вдыхает пары мономера;
- Ограниченное время моделирования;
- Неудобство шлифования ложки (материал может плавиться и засорять фрезу);
- Необходимость изолировать поднутрения на модели;
- Неудобство моделирования ручки.
Граница базиса протеза на верхней челюсти проходит с вестибулярной стороны, обходя уздечки и слизистые тяжи, а сзади, перекрывая верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2мм, проходит по линии “А”. Ложка накладывается на челюсть, проверяется ее фиксация, а затем пациента просят производить различные, функциональные движения.
1 проба: Проглатывание .
В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии “А”.
2 проба: Широкое открывание рта .
Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи.
3 проба: Всасывание щек .
Границы ложки подрезают в области боковых слизистых тяжей.
4 проба: Вытягивание губ .
Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки.
Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания должных условии для функциональной присасываемости протеза. Критерием в оценке качества данного мероприятия будет фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывание рта, проглатывание слюны.
Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объемности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические массы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Вайнштейна в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук пригоняют к челюсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти, на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание.
Для уточняющего оттиска раньше использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия. Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешивании с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в остальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использование для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Функциональные оттиски. Классификация.
2. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.
3. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
4. Индивидуальная ложка, ее назначение, разновидности индивидуальных ложек.
5. Методики изготовления индивидуальных ложек
Ситуационные задачи:
1. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, атрофирована; зона небного шва широкая; места выхода сосудисто-нервных пучков при пальпации безболезненны. Какой оттиск показан?
2. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю и нижнюю челюсти, имеет различную степень податливости. Небный торус, линии выражены. Какой оттиск показан?
3. В чем особенность получения функционального оттиска, если во фронтальном участке “болтающийся гребень”?
Урок № 3
Тема: “Понятие о фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Понятие о “твердом” базисе”
Цель занятия:Ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях; ознакомить студентов с методикой определения центрального соотношения челюстей, разъяснить назначение линий-ориентиров, нанесенных на восковом шаблоне.
Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :
1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.
2. Значение понятия “адгезия”.
3. Определение понятия “оттиск”. Классификация оттисков, назначение.
4. Характеристика функционального оттиска, индивидуальная ложка.
5. Способы изготовления индивидуальной ложки.
6. Что такое окклюзия? Виды окклюзий.
7. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки)
8. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?
9. Прикусной шаблон и его назначение.
Фиксация – это удержание протеза на челюсти в покое.
Стабилизация – это удержание протеза на челюсти во время функции.
Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихся в полости рта у пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.
Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации. Механические методы были предложены в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предлагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий для анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлении, возникающих в полости рта, в частности явлении адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.
Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг ее краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.
Адгезия – сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.
В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действуют подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.
Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны.
Клапанная зона – это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии “А”, дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться минимальное пространство с разряженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается :
Точностью изготовления длины краев протеза;
Объемностью краев;
Некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.
Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.
Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной оттискной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции, окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей.
Существуют два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, в клинике, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска, и непрямой, косвенный (внеротовой или лабораторный), при котором ложка изготавливается по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков на модели зубным техником, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс.
1. Этапы изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.
Нанесение изоляционного слоя на гипсовую модель,
Формирование пластмассы,
Раскатывание пластмассы тестообразного состояния, изготовление двух пластинок (базиса + ручки),
Обтягивание модели пластмассовой пластинкой, формирование базиса индивидуальной ложки,
Установление ручки (из пластмассовой пластинки) на базисе индивидуальной ручки в области центральных резцов,
Отверждение пластмассы:
а) в теплой воде,
б) в полиэтиленовом пакете под лампой,
в) на воздухе под изоляционным слоем вазелина.
Обработка, шлифовка поверхности и границ индивидуальной ложки.
2. Этапы изготовления индивидуальной ложки из базисных пластмасс.
Получение модели по анатомическому оттиску,
Очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,
Моделирование восковой композиции индивидуальной ложки:
а) с приливанием воска по границам модели,
б) со снятием второго слоя восковой пластины (наружного) с модели,
Загипсовка восковой композиции в кювету,
Замена воска на пластмассу,
Обработка, шлифовка границ и поверхности индивидуальной ложки.
При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры . Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие ) всей жевательной мускулатуре.
Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами – 2-4 мм в среднем. Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.
Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Cnation – самая выступающая часть подбородка), носит название высоты нижнего отдела лица. При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту и высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя на 2-3 мм.
Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного покоя вычесть 2-3 мм.
Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антогонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота также, как и высота нижнего отдела лица, индивидуальна, различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.
Для определения высоты нижнего отдела лица предложены следующие методы:
1.Анатомический метод.
Этот метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.
Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.
2.Антропометрический метод .
Этот метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие:
А. Канторовича – деления лица на 3 равные части (1-от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя, или респираторная, треть лица; 3-от крыла носа до нижней части подбородка – нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.
Б. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) – деление лица на две равные части: от средины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.
В. Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем или среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и поэтому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.
При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.
Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из:
1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;
2) пластмассы:
а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;
б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;
в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;
г) светоотверждающей пластмассы;
3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;
4) термопластических слепочных масс (Стенс);
Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.
Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.
В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки.
На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм.
На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм.
С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка.
Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.
После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы.
Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти
После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска.
Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой.
При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).
Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков.
По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку.
Можно изготовить ложку из самотвердеющих пластмасс (протакрил, карбодент, редонт) методом свободной формовки и полимеризации под давлением в воде комнатной температуры. Заготавливают по описанной ранее методике пластмассовое тесто, которое на полиэтиленовой пластинке раскатывают стеклянной палочкой до толщины 4 мм. Из полученной пластинки шпателем вырезают форму, соответствующую форме верхней или нижней беззубой челюсти. Полученную пластинку помещают на модель с нанесенным изоляционным слоем «Изокола». и формуют.
Отвердение пластмассы сопровождается экзотермической реакцией, которая обусловливает небольшие отхождения пластмассового теста от гипсовой модели по периферийному краю ложки. В этот момент необходимо повторно обжать края ложки. Во избежание деформации ложки полимеризацию рекомендуется проводить в воде комнатной температуры под давлением.
Индивидуальную ложку можно получить из стандартной пластинки АКР-П, которую размягчают в горячей воде и обжимают по модели. В случае преждевременного отвердения несформированный участок пластинки вновь размягчают и повторно обжимают по модели. Излишки пластинки обрезают ножницами по отмеченным границам. Из остатков
Рис. 181. Индивидуальная слепочная ложка.
а -наружная поверхность; б- внутренняя поверхность; « - момент проверки границ ложки.
Рйс. 182. Функциональные слепки, окантованные воском (сплошная черная линия).
а - слепог с нижней челюсти; б - слепок с верхней челюсти.
пластинки делают ручку при помощи сильно разогретого шпателя. Из пластинки полистирола или оргстекла толщиной до 3 мм можно получить индивидуальную оттискную ложку непосредственно на гипсовой модели в пневматическом прессе с нагревателем (ППС-1) и полимеризаторе суховоздушном (ПС-1).
Индивидуальные оттискные ложки припасовывает врач в полости рта больного, укорачивает края и формирует их термопластичной массой, используя для этой цели функциональные пробы Гербста.
После припасовки ложки врач в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа снимает функциональный слепок, применяя эластичные материалы (тиодент, сиэласт), твердеющие (дентол, репин, гипс) или термопластичные массы (МСТ-02 и др.).
После получения цельного функционального слепка гипсом его окантовывают. Окантовка необходима для сохранения объемности края протеза, чтобы обеспечить замкнутость клапана во время функции. Окантовка проводится следующим образом. Химическим карандашом, отступя на 2-3 мм от наружного края слепка, отмечают линию, по которой прикрепляют расплавленным воском предварительно заготовленный окантовочный валик из воска 2-3 мм толщиной (рис. 182).
При получении модели след от окантовки будет сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны. Окантовка помогает зубному технику уберечь от нарушения границы нейтральной зоны при вскрытии гипсовой модели, отлитой по функциональному слепку, который врач получил с помощью функциональных проб.
25708 0
Анатомические слепки (оттиски )
После обследования больного приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает: 1) подбор стандартной ложки; 2) выбор слепочного материала; 3) установку ложки со слепочным материалом на челюсти; 4) оформление краев слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.
Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти.
Из слепочных материалов применяют термопластические массы, альгинатные или гипс. Термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны, переходной складки, поэтому для этих целей их применять нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами, а при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, смещенные на вершину гребня альвеолярного отростка нижней беззубой челюсти, использование этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях лучше применять гипс.
При протезировании больных с «болтающимся гребнем» нужно слепок получать без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Для этих целей используют альгинатные массы или жидкий гипс.
Перед снятием слепка стандартную ложку (ее края) можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.
Ложку со слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края активным (больной производит движения языком, губами) и пассивным (врач пальцами массирует щеки, губы) способами. После затвердевания или структуирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснялось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д.
Затем на анатомическом слепке химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки-базиса.
Методы фиксации протезов
Фиксация — это укрепление протеза на челюсти при ее покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка.
Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.
В последние годы широкое распространение получил физико-биологический метод достижения фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.
Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно отображала поверхность соответствующих тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов составляет 200—300 г, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно при различных жевательных нагрузках.
Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного пространства. Как бы идеально не был изготовлен протез, при жевательных движениях он несколько смещается. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы с атмосферным давлением. В клинике это достигается: 1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.
На верхней челюсти с вестибулярной поверхности граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза в эту область будет подсасываться щека и фиксация протеза будет еще лучше, так как наружному воздуху, чтобы разомкнуть клапан, необходимо преодолеть сложный путь (рис. 194). По линии А задний край протеза на верхнюю челюсть должен на 1— 2 мм заходить на мягкие ткани, также несколько сдавливая их.
Рис. 194. Расположение края протеза на верхней челюсти (схема),
а— по переходной складке; б — по линии А.
На нижнюю челюсть изготавливают протезы с разумно расширенными границами, покрывая по возможности ретромолярное и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеолярном пространстве. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях слизистая оболочка верхней челюсти.
Индивидуальные ложки
В последние годы в чистом виде индивидуальные ложки из воска практически не изготавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным слепочным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, т. е. ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика изготовления ложек предусматривала пространство для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.
В настоящее время, когда имеется большая гамма различных слеп очных материалов, и гипсом для получения функционально-присасывающих слепков уже не пользуются, изготавливают ложки непосредственно на моделях. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.
При пользовании этими массами индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные слепочные материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.
Ложки надо изготавливать на модели из пластмассы «Карбопласт», специально для этой цели выпускаемой промышленностью. Сначала на модели химическим карандашом четко очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают нужное количество пластмассы «Карбопласт» и в тестообразной фазе из нее делают пластину для верхней челюсти или валик для нижней, который обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку в 1—1, 5 см, причем делают ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев слепков. Если на нижней челюсти альвеолярная часть атрофирована и ложка получилась узкая, то ручку изготавливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края слепка при удержании его на челюсти (рис. 195).
Рис. 195. Индивидуальные ложки. а — для верхней челюсти; б — для нижней челюсти.
Если нет карбопласта, ложки можно изготовить при помощи протакрила или редонта. После затвердевания пластмассы (через 10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя затем, чтобы края соответствовали границам, расчерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1, 5 мм. При очень тонком крае ложки трудно бывает получить достаточную объемность края слепка.
Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В на шей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п., уточняя ее границы.
Рис. 196. Последовательность при-SCOBKH индивидуальной ложки на нижней челюсти. Объяснение в тексте.
В момент глотания смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю, как показано на рис. 196, б, в зоне 1.
При широком открывании рта и вытягивании губ вперед смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. Ложку в таких случаях укорачивают по ружному краю в зоне 2 в зависимости от того, с какой стороны она сбрасывается — сзади или спереди.
Больного просят облизать верхнюю губу. При этом язык, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно то левую, то правую челюстно-подъязычную мышцу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края надо укорачивать в зоне 4. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта.
Укорочение ложки слева определяют при дотрагивании кончиком языка к правой щеке и наоборот.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинная в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочноязычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку надо укорачивать в зоне 5.
Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Сле почная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральной зоны), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1 — 2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают в следующих участках (рис. 197): 1) глотательное движение—зона 1; 2) широкое открывание рта— зона 2; 3) всасывание щек — зона 3; 4) вытягивание губ — зона 4.
В методике Гербста есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челюсти изготавливать протезы с расширенными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не с расширенными границами.
Таким образом, функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно на нижней челюсти) с такой точностью, как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Очевидно, пробы необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.
Функционально-присасывающиеся слепки (оттиски )
В эксперименте было доказано, что различные слепочные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые: тиокол овые и цинкоксидгваяколовые — от 40 до 60%, термопластичные — до 80%. Качество изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются силиконовые массы.
Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового, однако как регулировать это давление, какую применять силу, очень сложно определить. Поэтому получение оттисков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся у больного протезов или изготовлением прикусных валиков на жестких ложках-базисах.
Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при атрофии тяжелой степени можно достичь при помощи слепочного материала «Дентол». Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность слепка нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем.
Методика состоит в следующем. После припасовки ложки-базиса получают оттиск дентолом, оформляя его края активным (используют функциональные движения) и пассивным способами. Слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активным и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями, эффект функционального присасывания увеличивается в 5—1 0 раз (рис. 198).
Особо рассмотрим тактику врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные слепки по всему протезному ложу. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошую фиксацию протезов возможно достичь, получая слепки дентолом и сиэластом.
На нижней челюсти качественные протезы с расширенными границами можно изготавливать по слепкам, полученным при помощи слепочного термопластичного материала «Дентафоль» (рис. 199). Для этого после припасовки индивидуальной ложки размягчают валик дентафоля и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта.
Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к снятию окончательного слепка. Для этого массу, находящуюся в металлическом сосуде, разогревают до температуры 50—55°С и кисточкой наносят на всю поверхность предварительно высушенной ложки. Затем ложку вводят в рот и прижимают к челюсти, предлагая больному производить функциональные движения губами, языком по пробам Гербста.
При необходимости жидкий дентафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет отражать точный рельеф протезного ложа. Дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, поэтому перед удалением слепка изо рта ложку охлаждают ватным тампоном, смоченным в холодной воде. Модель отливают общепринятым способом.
Для отделения слепка от модели их погружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль плавится и всплывает на поверхность.
Применяя дентафоль при получении слепков с беззубых нижних челюстей при атрофии I и III степени по Келлеру, возможно получить эффект функционального присасывания порядка 3— 4 кг, а при атрофии II и IV степени — 400—600 г.
Дентафоль имеет ряд преимуществ. Он является материалом пролонгированного действия, что позволяет функционально оформить края слепка. Кроме того, дентафолевый слепок можно неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции, производить коррекцию.
При изготовлении протеза на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли тактику меняют. Как получать предварительный слепок см. ранее. После припасовки ложки-базиса в полости рта в ложке на уровне «болтающегося гребня» просверливают фиссурным бором несколько отверстий, чтобы слепочный материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Слепочным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы.
После получения слепка приступают к его оценке. Следят за тем, чтобы не был продавлен слепочный материал, хорошо оформлены края; проверяют их объемность. Не допускается наличие больших воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для отливки моделей и изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками.
Гипс, применяемый в зуботехнических лабораториях, — недостаточно прочный материал. Модели, отлитые из него, пористые. Поэтому для изготовления качественных протезов необходимо модели отливать из высокопрочного гипса или супергипса.
Определение центрального соотношения челюстей
Центральная окклюзия — это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.
Центральная окклюзия — положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.
Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.
Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.
Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.
При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей — это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.
Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.
Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.
Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.
Функциональные методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120° . Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.
Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.
Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.
Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.
Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.
Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.
Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5—7 мм.
В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8—1 0 мм.
Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.
Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).
Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.
При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.
Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1—1, 5 мм, то этот участок необходимо срезать.
Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.
Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.
Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.
Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.
Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.
Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.
Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.
Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.
Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.
При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.
Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.
По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функциональнофизиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи.
Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.
Чем может быть представлен сигнал обратной связи, который можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.
Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.
Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).
Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1— 2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.
Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.
Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).
Изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется и сказывается на функции зубочелюстной системы.
Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, проводят замену датчика давления на его имитатор с штифтом, который подобрали в результате измерений, и вновь вводят ложку в полость рта.
На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.
Следующий этап — определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.
С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.
Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).
Рис. 205. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере.
1 — внутриротовая часть; 2 — хвостовик; 3 — внеротовая часть.
Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.
После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.
После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Поиск
Мы можем оповещать вас о новых статьях,