5991 0

Митральный стеноз - приобретенный порок сердца, при котором отмечается сужение левого атриовентрикулярного отверстия в результате его рубцово-воспалительных изменений или же вследствие утолщения и сращения сухожильных нитей.

В 44-68% случаев митральных пороков сердца, митральный стеноз может сочетаться с недостаточностью митрального клапана.

Этиология и патогенез

Основная причина возникновения — ревматизм (формируется приблизительно у 40% больных ревмокардитом). Значительно реже митральный стеноз развивается при инфекционном эндокардите, волчаночном эндокардите Либмана-Сакса, ревматоидном артрите. Сочетание митрального стеноза и дефекта межпредсердной перегородки носит название синдрома Лютембаше.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4-6 см 2 . Клинические проявления появляются обычно при сужении отверстия до 2 см 2 , а резкое ограничение физической активности происходит при сужении площади менее 1 см 2 .

В норме диастолическое давление в левом предсердии составляет 5-6 мм рт. ст., а диастолический градиент давления на митральном клапане - 1-2 мм рт. ст. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает барьер на пути кровообращения и изменяет внутрисердечную гемодинамику. При сужении митрального отверстия до 1 см 2 давление в левом предсердии и легочных венах, которые впадают в него, значительно повышается - до 25-30 мм рт. ст. при увеличении диастолического градиента до 30-40 мм рт. ст. В результате повышенного внутриполостного давления мышцы левого предсердия гипертрофируются и полость его дилатируется. Как результат, наполнение левого желудочка кровью уменьшается, что влечет за собой снижение ударного и минутного объемов.

В результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен включается защитный компенсаторный механизм - рефлекторное сужение артериол малого круга, которое называется рефлексом Китаева. Длительный спазм легочных артериол постепенно приводит к их склерозированию, что способствует изменениям в легочной ткани и развитию недостаточности кровообращения в малом круге. Высокая легочная гипертензия приводит к значительной гипертрофии, дальнейшей дилатации правого желудочка и расширению легочной артерии с постепенным формированием относительной недостаточности ее клапанов. При исчерпании компенсаторных возможностей правого желудочка возникает его тоногенная дилатация и относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Схема. Нарушения гемодинамики при митральном стенозе



Классификация

  • I стадия - полная компенсация кровообращения. Площадь митрального отверстия более 2,5 см 2 , давление в левом предсердии - 10-12 мм рт. ст. Умеренный диастолический внутрисердечный градиент давления обеспечивает нормальное заполнение левого желудочка.
  • II стадия - легочной застой. Степень сужения достигает 1,5-2 см 2 , давление в левом предсердии достигает 20-30 мм рт. ст., в легочной артерии - 45-50 мм рт. ст. Увеличивается нагрузка на правый желудочек. Минутный объем сердца обеспечивается только в покое. При физической нагрузке и ночью - одышка, приступы удушья, кровохарканье, возможен левопредсердный отек легких.
  • III стадия - правожелудочковая недостаточность. Формирование «второго легочного барьера», что увеличивает нагрузку на правый желудочек. Выражена одышка (без кровохарканья), приступов сердечной астмы нет, печень увеличена, другие признаки правожелудочковой недостаточности.
  • IV стадия - дистрофическое изнашивание миокарда. Выраженное нарушение кровообращения по обоим кругам. Дилатация правого желудочка и левого предсердия ведет к правожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии.
  • V стадия - терминальная. Необратимые расстройства кровообращения по правожелудочковому типу, развиваются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах, полостные отеки.

Клиника

При нерезком стенозе (уменьшении площади отверстия до 2-2,5 см 2 ) жалобы могут отсутствовать и физическая активность больных относительно ограничена. Первыми жалобами, которые свидетельствуют о пассивной легочной гипертензии, являются одышка и кашель с небольшим количеством мокроты, а также сердцебиение и повышенная утомляемость. При дальнейшем сужении митрального отверстия и увеличении легочной гипертензии могут появиться кровохарканье и приступы сердечной астмы. Кардиалгии возникают приблизительно у 10% больных. Их появление связано со сдавливанием коронарной артерии увеличенным левым предсердием. Характерным внешним признаком выраженного митрального стеноза является акроцианоз и fades mitralis - цианотический румянец на щеках. В случаях возникновения порока в молодом возрасте, гипертрофированный правый желудочек может деформировать переднюю грудную клетку с развитием «сердечного горба». Характерны тахикардия, мерцательная аритмия и pulsus differens (симптом Попова-Савельева) - ослабление пульса на левой руке за счет сдавливания подключичной артерии увеличенным левым предсердием. АД остается в пределах нормы. При пальпации в области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») - своеобразное пальпаторное ощущение шума, который возникает при прохождении крови через суженное митральное отверстие.

При перкуссии определяется расширение границ сердца вверх (за счет левого предсердия) и вправо (за счет правых отделов сердца).

Аускультативными признаками митрального стеноза являются диастолический шум на верхушке (протодиастолический или пресистолический), щелкающий первый тон на верхушке, щелчок при открытии митрального клапана (раздвоение второго тона на верхушке), акцент второго тона на легочной артерии - «ритм перепела». При появлении мерцательной аритмии аускультативная картина меняется. С развитием правожелудочковой недостаточности определяются увеличенная болезненная печень, пастозность голеней и стоп. Позднее печень становится плотной, появляется асцит, усиливается цианоз, периферические отеки более распространены.

Диагностика

Рентгенологическое исследование: увеличение отдельных камер сердца, сглаженность талии за счет выбухания 3 дуги левого контура сердца, увеличение правого желудочка вверх.

ЭКГ: явления гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Патогномоничными являются увеличение амплитуды, расширение и раздвоение зубца Ρ («Р-mitrale») в отведениях от конечностей - зубец Ρ становится двухфазным с преобладанием второй фазы в I отведении, aVL, V 1 , V 4-6 , зубец Τ в III отведении может быть отрицательным, увеличение времени внутреннего отклонения зубца более 0,06 секунд. Наблюдаются признаки гипертрофии правого желудочка: R в V 1 > S в V 1 (R/S > 1,0 в V 1 ), уменьшение зубца R при увеличении зубца S в отведениях V 4-6 (R/S 6 ). Нередко развивается блокада правой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия.

Фонокардиограмма: на верхушке сердца выявляется резкое увеличение амплитуды первого тона (хлопающий тон), его запаздывание: интервал от начала зубца Q до начала основной части I тона (Q - I тон) увеличивается до 0,08-0,10 секунд и более (при норме 0,04-0,06 секунд), наличие «щелчка» открытия митрального клапана, далее следует протодиастолический шум, имеющий форму decrescendo (убывающий), при отсутствии «щелчка» он начинается несколько позже II тона, шум имеет низкую частоту. Пресистолический шум имеет низкую частоту и форму crescendo. Он начинается сразу после окончания зубца Ρ на ЭКГ и, нарастая, сливается с первым тоном. При замедлении AV-проводимости пресистолический шум отделяется от первого тона и имеет ромбовидную форму. При слиянии прото- и пресистолического шумов на ФКГ регистрируется непрерывный пандиастолический шум. Над легочной артерией амплитуда второго тона резко увеличивается по сравнению с амплитудой второго тона над аортой.

Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади); выраженное снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки клапана; уменьшение общей экскурсии митрального клапана; увеличение полости левого предсердия; гипертрофия и дилатация правого желудочка.

Лечение

Хирургическое лечение рекомендовано уже во второй стадии стеноза, когда резерв миокарда сохранен, риск невелик, результаты хорошие. В третьей стадии консервативная терапия дает кратковременный эффект. Операция абсолютно показана. В четвертой стадии оперативное лечение возможно после тщательной подготовки, риск ее возрастает в 3-4 раза. В пятой стадии операция противопоказана. Декомпенсацию лечат общепринятыми методами. Для профилактики рестеноза после хирургического лечения большое значение имеет противорецидивное лечение ревматизма.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная

9849 0

Физикальное исследование

Пальпация . Верхушечный толчок при митральном стенозе чаще всего нормальный или сниженный, что отражает нормальную функцию ЛЖ. В положении на левом боку можно определить диастолическое дрожание. При развитии легочной гипертензии по правой границе грудины выявляют сердечный толчок.

Аускультация . Выделяют характерные для митрального стеноза аускультативные признаки:

  • усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
  • тон открытия митрального клапана (исчезает при кальцинозе клапана);
  • диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку.

При развитии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности определяют dacies mitralis (синюшно-розовый румянец на щеках, обусловленный снижением фракции выброса, системной вазоконстрикцией и правожелудочковой сердечной недостаточностью), эпигастральную пульсацию и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки на голенях, увеличение печени, набухание вен шеи и др.)

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований неспецифичны.

Инструментальные исследования

Электрокардиография . Выделяют несколько характерных для митрального стеноза признаков:

  • появление P-mitrale (широкий, с зазубриной зубец Р во втором стандартном отведении);
  • отклонение электрической оси сердца вправо, особенно при развитии лёгочной гипертензии;
  • гипертрофия миокарда правого (при изолированном митральном стенозе) и левого (при сочетании с митральной недостаточностью) желудочков.

Рентгенография грудной клетки . Выявляют увеличение тени ЛП, смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием). Метод считали "золотым стандартом" диагностики митрального стеноза до появления ЭхоКГ, но в настоящее время его не используют. Тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется; при сочетании с митральной недостаточностью и прогрессированием порока, а также при наличии лёгочной гипертензии ствол легочной артерии расширен, и талия сердца сглаживается.

Эхокардиография

С целью диагностики митрального стеноза проводят двухмерную, допплер-, стресс- и чреспищеводную ЭхоКГ.

  • Двухмерная ЭхоКГ. Это метод выбора для диагностики митрального стеноза. Он позволяет оценить подвижность створок, выраженность сращения по комиссурам, фиброза и кальциноза, наличие подклапанных спаек (рис. 1 и 2). ЭхоКГ данные чрезвычайно важны для последующего выбора сроков и вида хирургического лечения.
  • Допплер-ЭхоКГ. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровского исследования. Средний трансмитральный градиент давления и площадь митрального клапана можно достаточно точно определить с помощью постоянно-волновой техники (рис. 3). Большое значение имеет оценка степени лёгочной гипертензии, а также сопутствующей митральной и аортальной регургитации.
  • Стресс-ЭхоКГ . Дополнительную информацию можно получить с помощью этого нагрузочного теста при регистрации трансмитрального и трикуспидального кровотока. При площади митрального клапана <1,5 см² и градиенте давления >50 мм рт.ст. (после нагрузки) необходимо рассмотреть вопрос о выполнении баллонной митральной вальвулопластики.
  • Чреспищеводная ЭхоКГ. Спонтанное эхоконтрастирование при проведении исследования — независимый фактор риска эмболических осложнений у больных с митральным стенозом. Этот метод позволяет уточнить вопрос о наличии или отсутствии тромба ЛП, определить степень митральной регургитации при запланированной баллонной митральной вальвулопластике. Кроме того, он позволяет точно оценить состояние клапанного аппарата, выраженность изменений подклапанных структур и вероятность рестеноза.

Рис. 1. Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)

Рис. 2. Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 - площадь митрального отверстия)

Рис. 3. Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм рт.ст., средний градиент давления 5,0 мм рт.ст. (больной Т., 43 года).

Катетеризация сердца и магистральных сосудов. Это исследования проводят в тех случаях, когда запланировано хирургическое вмешательство, а данные неинвазивных тестов не дают однозначного результата. Для прямого измерения давления в ЛП и ЛЖ необходима транссептальная катетеризация, которая сопровождается неоправданным риском. Непрямым методом измерения давления в ЛП служит определение давления заклинивания лёгочной артерии.

Дифференциальная диагностика

При тщательном обследовании диагноз митрального стеноза обычно не вызывает сомнений. Дифференциально-диагностические признаки митрального стеноза и других пороков сердца, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в табл. 1.

Митральный стеноз также дифференцируют со следующими заболеваниями:

  • миксомой ЛП;
  • другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трёхстворчатого клапана);
  • ДМПП;
  • стенозом лёгочных вен;
  • врожденным митральным стенозом.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования

Порок Шум I тон II тон Другие признаки Диагностические пробы
Аортальный стеноз

Митральный стеноз

Аортальная недостаточность

Митральная недостаточность

Пролапс митрального клапана

Средне- или поздне-систолический;
при тяжёлом
стенозе
может быть тихим или отсутствовать

Диастолический,
с пре-систолическим усилением

Дующий, диастолический

Голо-систолический

Средне-
или поздне-систолический

Не изменён

Громкий,
"хлопающий"

Ослаблен

Ослаблен

Не изменён

Парадоксальное
расщепление

Не изменен

Не изменён

Не изменён или
расщеплён

Не изменён

Пульс на сонных
артериях замедлен
и ослаблен; могут
быть III и IV тон

Щелчок открытия
митрального клапана

Высокое пульсовое АД, систолическая АГ

Может быть III тон;
пульс на сонных артериях не изменён

Средне-систолический
щелчок

После выполнения
пробы Вальсальвы
шум
становится
тише

Шум
усиливается
после кратковременной физической нагрузки

Шум
усиливается
при
приседаниях

Шум
усиливается
после пробы
Вальсальвы

Шум
усиливается
в положении
стоя

Клапанные симптомы, являющиеся прямыми признаками митрального стеноза:

  1. Хлопающий I тон.
  2. Щелчок открытия.
  3. Диастолический шум.
  4. Диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").
  5. ЭКГ-признаки наличия митрального стеноза.

Косвенные признаки стеноза митрального клапана, обусловленные нарушением циркуляции крови в малом круге кровообращения:

  1. Увеличение левого предсердия (выявляемое на рентгенограмме и эхокардиографии) и его гипертрофия (выявляемая ЭКГ-исследованием).
  2. Нарушения в легких, вызванные застойными явлениями в малом круге кровообращения:
    • одышка при физической нагрузке;
    • приступы сердечной астмы;
    • отек легких;
    • выбухание ствола легочной артерии;
    • расширение ветвей легочной артерии.
  3. Изменения в правых отделах сердца по причине легочной гипертензии:
    • пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка;
    • увеличение правого желудочка и предсердия, выявляемые при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании;
    • гипертрофия правого желудочка (предсердия), выявляемая при ЭКГ-исследовании;
    • правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения в большом круге).

Наличие и выраженность прямых и косвенных признаков позволяют оценить выраженность стеноза митрального клапана.

Характерным аускультативным симптомом стеноза митрального клапана является диастолический шум, возникающий в различные периоды диастолы, и выслушивающийся на ограниченной площади:

  • в начале диастолы - протодиастолический шум различной продолжительности с постепенным снижением интенсивности;
  • в конце диастолы - пресистолический короткий шум грубого, скребущего тембра нарастающего характера (заканчивается хлопающим I тоном), исчезающий при появлении фибрилляции предсердий.

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиография , значение которой возрастает при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, когда обычная аускультация не позволяет отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла:

  • обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), появление шумов в диастоле;
  • при прогрессировании стеноза длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана укорачивается до 0,04-0,06 (в норме 0,08-0,12 с);
  • регистрируются различные диастолические шумы.

При незначительном стенозе митрального клапана ЭКГ практически не изменена. По мере нарастания стенозирования обнаруживаются следующие изменения:

  • появляются признаки перегрузки левого предсердия;
  • появляются признаки гипертрофии правого желудочка - увеличенная амплитуда зубцов QRS-комплекса в соответствующих отведениях, в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса в тех же отведениях;
  • появляются нарушения ритма сердца: мерцание, трепетание предсердий.

При эхокардиографических исследованиях наблюдаются следующие изменения:

  • П-образное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в диастолу должна смещаться кзади);
  • снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;
  • уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана;
  • увеличение полости левого предсердия;
  • утолщение клапана.

Катетеризация полостей сердца играет вспомогательную роль в диагностике митрального стеноза. Показания для катетеризации:

  • необходимость проведения чрескожной митральной баллонной вальвулотомии;
  • оценка степени тяжести митральной регургитации когда клинические данные противоречат эхокардиографическим (для больных, нуждающихся в чрескожной митральной баллонной вальвулотомии);
  • оценка состояния легочной артерии, левого предсердия и диастолического давления в полости левого желудочка, когда клинические симптомы не соответствуют степени тяжести стеноза по данным допплеровской эхокардиографии;
  • изучение гемодинамической реакции легочной артерии и давления в левом предсердии на стресс, в случае когда клинические симптомы и состояние гемодинамики в покое не совпадают.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Митральный стеноз — порок сердца, при котором левое предсердно-желудочковое отверстие сужается, тем самым нарушая работу мышцы. На начальных стадиях порок не доставляет неудобств больному, однако, впоследствии может приводить к серьёзным осложнениям.

Особенности болезни

Чаще всего митральный стеноз обнаруживают у женщин 40-60 лет. У детей врождённая форма порока встречается крайне редко: примерно 0,2% от всех пороков. Симптоматика одинакова для всех возрастов.

Зачастую заболевание не несёт дискомфорта пациенту, однако, беременеть с ним можно, только если отверстие митрального клапана по площади больше 1,6 см 2 . В обратном случае пациентке показано прерывание беременности.

Теперь поговорим о том, какие бывают типы и степени стеноза митрального клапана.

Весьма подробно об особенностях митрального стеноза расскажет следующее видео:

Формы и степени

Митральный стеноз различают по анатомической форме поражённого клапана, степени и стадии. Форма может быть:

  1. петлевидной (врачи называют её «петлей пиджака»;
  2. воронковидной («рыбий рот»);
  3. в форме двойного сужения;

В докторской практике выделяют 4 степени заболевания, зависящие от площади сужения атриовентрикулярного отверстия:

  • Первая или незначительная, когда площадь меньше 3 см 2 .
  • Вторая или умеренная, когда площадь колеблется в пределах 2,3-2,9 см 2 .
  • Третья или выраженная, площадь варьируется в пределах 1,7-2,2 см 2 .
  • Четвёртая, критическая. Отверстие сужается до 1-1,6 см2.

Существует несколько классификаций порока по стадиям, однако, в России наибольшую популярность получила по А. Н. Бакулеву, распределяющая порок по 5 стадиям:

  • Полная компенсация кровообращения. Симптоматика отсутствует, заболевание выявляется при исследовании. Митральное отверстие по площади - 3-4 см 2 .
  • Относительная недостаточность кровообращения. Симптоматика выражена слабо, пациент жалуется на одышку, гипертензию, слегка повышенное венозное давление. Митральное отверстие 2 см 2 , а левое предсердие увеличивается в размере до 5 см.
  • Выраженная недостаточность. Симптоматика выражена явно, размер сердца и печени значительно увеличивается. Митральное отверстие - 1-1,5 см 2 , а левое предсердие > 5 см по размеру.
  • Резко выраженная недостаточность с застоем в большом круге. Выражается сильным увеличением печени и сердца, высоким венозным давлением и другими признаками. Митральное отверстие сужается, становится меньше 1 см 2 , левое предсердие становится ещё больше.
  • Пятая стадия соответствует третьей, терминальной, стадии недостаточности по классификации В. Х. Василенко. Сердце и печень значительно увеличены, появляется асцит и отёчности. Митральное отверстие опасно сужается, а левое предсердие увеличивается.

Схема митрального стеноза

Причины возникновения

Наиболее частая причина митрального стеноза — ревматизм. У детей порок появляется вследствие врождённых патологий. К другим причинам заболевания можно отнести:

  • тромбы;
  • наросты, частично сужающие митральное отверстие;
  • аутоиммунные заболевания;

Редко на появление стеноза могут влиять внешние факторы, например, неконтролируемый приём лекарственных препаратов. Давайте теперь рассмотрим основные признаки и симптомы стеноза митрального клапана.

Симптомы

Симптоматика митрального стеноза никак не проявляется на первой стадии. С течением заболевания пациенты отмечают:

  1. одышку, которая на поздних стадиях возникает даже в покое;
  2. кашель с прожилками крови;
  3. тахикардию;
  4. сердечную астму;
  5. боли в области сердца;
  6. цианоз губ, кончика носа,;
  7. митральный румянец;
  8. сердечный горб (выпячивание слева грудины);

Признаки патологии зависят от стадии и степени заболевания. Так, может наблюдаться сдавливание возвратного нерва, стенокардия, гепатомегалия, периферические отёки, водянка полостей. Часто больные страдают бронхопневмонией и крупозной пневмонией.

Теперь рассмотрим методы диагностики митрального стеноза.

Более подробно с симптомах стеноза митрального клапана расскажет следующее видео:

Диагностика

Первичное диагностирование заключается в сборе анамнеза жалоб и пальпации, которая обнаруживает пресистолическое дрожание. Это и аускультация помогают обнаружить митральный стеноз у более половины пациентов.

Аускультация, обычно, обнаруживает ослабление I тона на верхушке и систолический шум за I тоном, который имеет убывающий или постоянный характер. Локализация выслушивания данного шума распространяется в подмышки и редко в подлопаточное пространства, иногда он может проводиться в сторону грудины. Громкость шума может быть различной, например, выраженной недостаточности он мягкий.

После постановки предварительного диагноза врач назначает:

  • Фонокардиографию, позволяющую проследить, как относится обнаруженный шум к фазе цикла сердца.
  • ЭКГ, выявляющее гипертрофию отделов сердца, нарушения его ритма, блокаду пучка Гиса в зоне правой ножки.
  • ЭхоГК, обнаруживающая площадь митрального отверстия, увеличение размеров левого предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает исключить вегетации и кальциноз клапана, выявить тромбы.
  • Рентген необходим для обнаружения выбухания дуги лёгочной артерии, предсердий и желудочков, расширения теней вен и других признаков заболевания.
  • Зондирование полостей сердца, которое применяется редко, помогает выявить повышение давления в правых отделениях сердца.

Если пациента в дальнейшем направляют на протезирование клапана, то ему надо будет пройти левую вентрикулографию, атриографию и коронарную ангиографию. Также возможна дополнительная консультация у специалистов, например, терапевта или ревматолога.

Стеноз митрального клапана предполагает лечение, о методах которого мы и поговорим далее.

Лечение

Основное лечение митрального стеноза - хирургическое, поскольку остальные мероприятия помогают лишь стабилизировать состояние больного.

Операция не требует для первой и пятой стадий. В первом случае в ней нет необходимости, потому что заболевание не мешает пациенту, а во втором - она может быть опасна для его жизни.

Терапевтическое

Данная методика основана на контроле состояния больного. Поскольку заболевание может развиваться, пациент должен проходить полное обследование и консультацию у кардиохирурга раз в 6 месяцев. Также больным показаны минимальные нагрузки на сердце, в том числе избегание стрессов, диета с низким содержанием холестерина.

Медикаментозное

Медикаментозная терапия направлена на профилактику причин стеноза. Пациенту назначают:

  • Антибиотики для профилактики инфекционного эндокардита.
  • Диуретики и сердечные гликозиды для ослабления сердечной недостаточности.
  • Бета-блокатор для устранения аритмии.

Если у пациента наблюдалась тромбоэмболия, ему назначают антиагреганты и гепарин подкожно.

Операция

Если сердце повреждено сильно, то пациентам назначают его протезирование при помощи биологических или искусственных протезов или открытая митральная комиссуротомия. Последняя операция заключается в том, что комиссуры и подклапанные сращения рассекаются, в это время пациент подключен к искусственному кровообращению.

Для молодых пациентов особенно актуально щадящее выполнение данной операции, которая называет открытой митральной комиссуротомией. Митральное отверстие во время операции расширяется пальцем или инструментами путём разделения сращений.

Иногда пациентам назначают чрескожную баллонную дилатацию. Операция проводится под рентгеном или УЗИ. В отверстие митрального клапана вставляется баллон, который раздувается, тем самым разделяя створки и ликвидируя стеноз.

Профилактика заболевания

Профилактические меры сводятся к лечению и предотвращению рецидивов ревматизма, очаговой санации стрептококка. Больные должны наблюдаться у кардиолога и ревматолога, раз в 6-12 месяцев, что исключить прогрессию митрального стеноза.

Нелишним будет соблюдаться принципы здорового образа жизни. Умеренное и правильное питание помогут улучшить иммунные способности организма, состояние сердечной мышцы.

Митральный стеноз и митральная недостаточность

По статистике, появляется реже, чем митральный стеноз. Соотношение этих патологий у взрослых равняется примерно 1:10. По исследованиям Йонаша, проводимым в 1960 году, соотношение доходило до 1:20. Дети страдают митральным стенозом чаще взрослых.

Исследования митральной недостаточности у больных, которым сделали комиссуротомию, показала, что порок встречается в примерно в 35% случаев. Давайте рассмотрим возможные осложнения митрального стеноза.

Осложнения

Если митральный стеноз не лечить или поздно диагностировать, заболевание может привести к:

  • . При этом заболевании сердце не может нормально перекачивать кровь.
  • Расширению сердечной мышцы. Состояние развивается из-за того, что при митральном стенозе левое предсердие переполнено кровью. Со временем это приводит к переполнению и правых отделений.
  • Фибрилляции предсердий. Из-за заболевания сердце сокращается хаотично.
  • Тромбообразованию. К тому, что в правом предсердии образуются тромбы, приводит фибрилляция.
  • Отёку легких, когда в альвеолах будет скапливаться плазма.

Поскольку митральный стеноз влияет на гемодинамику, кровь не поступает к органам в нормальном объёме, что может сказываться на их работе.

Более подробно о гемодинамике при митральном стенозе расскажет следующее видео:

Прогноз

Митральный стеноз склонен прогрессировать, поэтому пятилетняя выживаемость равняется 50%. Если же пациент прошёл операцию, то процент на пятилетнюю выживаемость у него повышается до 90-95%. Вероятность развития послеоперационного стеноза равна 30%, поэтому пациенты должны постоянно наблюдаться у кардиохирурга.

Стеноз митрального клапана – это порок сердца, который вызывается утолщением и неподвижностью створок митрального клапана и сужением предсердно-желудочкового отверстия из-за слияния участков соединения створок между собой (комиссур). О данной патологии слышали многие, но не все пациенты кардиолога знают, почему возникает и как проявляется недуг, также многих интересует, можно ли стеноз митрального клапана окончательно вылечить. Об этом и поговорим.

Причины и стадии развития

В 80% случаев стеноз митрального клапана провоцируется перенесенным ранее ревматизмом. В остальных случаях поражение митрального клапана может вызываться:

  • другими инфекционными эндокардитами;
  • сифилисом;
  • травмами сердца;
  • системной красной волчанкой;
  • наследственными причинами;
  • мукополисахаридозом;
  • злокачественным карциноидным синдромом.

Митральный клапан расположен между . Он имеет воронкообразную форму и состоит из створок с хордами, фиброзного кольца и папиллярных мышц, которые функционально связаны с отделами левого предсердия и желудочка. При его сужении, которое в большинстве случаев вызывается ревматическими поражениями тканей сердца, повышается нагрузка на левое предсердие. Это приводит к повышению давления в нем, его расширению и вызывает развитие вторичной , которая приводит к правожелудочковой недостаточности. В дальнейшем такая патология может провоцировать тромбоэмболию и фибрилляцию предсердий.

При развитии стеноза митрального клапана наблюдаются следующие стадии:

  • I стадия: порок сердца полностью компенсирован, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 3-4 кв. см., размер левого предсердия не превышает 4 см;
  • II стадия: начинает появляться гипертензия в , повышается венозное давление, но ярко выраженные симптомы нарушения гемодинамики отсутствуют, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 2 кв. см., левое предсердие гипертрофируется до 5 см;
  • III стадия: у больного обнаруживаются выраженные симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца резко увеличиваются, значительно повышается венозное давление, печень увеличивается в размерах, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1,5 кв. см, левое предсердие увеличивается в размерах более чем на 5 см;
  • IV стадия: симптомы сердечной недостаточности усугубляются, наблюдается застойные явления в малом и большом круге кровообращения, печень увеличивается в размерах и становится уплотненной, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1 кв. см, левое предсердие увеличено более чем на 5 см;
  • V стадия: характеризуется терминальной стадией сердечной недостаточности, предсердно-желудочковое отверстие почти полностью обтурируется (закрывается), левое предсердие увеличивается в размерах более, чем на 5 см.

В степени изменения структуры митрального клапана выделяется три основные стадии:

  • I: соли кальция оседают по краям клапанных створок или располагаются очагово в комиссурах;
  • II: соли кальция покрывают все створки, но не распространяются на фиброзное кольцо;
  • III: кальциноз затрагивает фиброзное кольцо и близлежащие структуры.


Симптомы

Стеноз митрального клапана долгое время может протекать бессимптомно. С момента первой инфекционной атаки (после ревматизма, скарлатины или ангины) до появления первых характерных жалоб больного, проживающего в условиях умеренного климата, может пройти около 20 лет, а с момента появления выраженной одышки (в покое) до смерти больного проходит около 5 лет. В жарких странах данный порок сердца прогрессирует быстрее.

При легком стенозе митрального клапана жалобы больными не предъявляются, но при их обследовании могут выявляться многие признаки нарушения в функционировании митрального клапана (повышение венозного давления, сужение просвета между левым предсердием и желудочком, увеличением размеров левого предсердия). Резкий подъем венозного давления, который может вызываться различными предрасполагающими факторами (физической нагрузкой, половым актом, беременностью, тиреотоксикозом, лихорадкой и другими состояниями), проявляется одышкой и кашлем. Впоследствии, при прогрессировании митрального стеноза, у больного резко снижается выносливость к физическим нагрузкам, они подсознательно пытаются ограничивать свою активность, появляются эпизоды сердечной астмы, тахикардия, аритмии ( , трепетание предсердий и др.) и может развиваться . Развитие гипоксической энцефалопатии приводит к появлению головокружения и обмороков, которые провоцируются физической нагрузкой.

Критическим моментом в прогрессировании этого заболевания становится развитие постоянной формы мерцательной аритмии. У больного наблюдается усиление одышки и наблюдается кровохарканье. Со временем признаки застоя в легких становятся менее выраженными и протекают легче, но постоянно нарастающая легочная гипертензия приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. У больного появляются жалобы на отеки, резкую слабость, тяжесть в правом подреберье, кардиалгии (у 10% пациентов) и могут выявляться признаки асцита и гидроторакса (чаще правостороннего).

При осмотре больного определяется цианоз губ и характерный малиново-цианотичный румянец на щеках (митральная бабочка). Во время перкуссии сердца выявляется смещение границ сердца влево. При выслушивании тонов сердца определяется усиление I тона (хлопающий тон) и добавочный III тон («ритм перепела»). При наличии выраженной легочной гипертензии и развитии недостаточности трикуспидального клапана во втором подреберье выявляется раздвоение и усиление II тона, а над мечевидным отростком грудины определяется систолический шум, который усиливается на пике вдоха.

У таких больных часто наблюдаются заболевания дыхательной системы (бронхиты, бронхопневмонии и крупозные пневмонии), а отрыв тромбов, образующихся в левом предсердии, может приводить к тромбоэмболиям сосудов головного мозга, конечностей, почек или селезенки. При перекрытии тромбами просвета митрального клапана у больных появляется резкая боль в груди и обмороки.

Также стеноз митрального клапана может осложняться рецидивами ревматизма и . Повторные эпизоды тромбоэмболии легочной артерии нередко заканчиваются развитием инфаркта легкого и приводят к смерти больного.

Диагностика


Характерный признак митрального стеноза - фибрилляция предсердий, выявленная на ЭКГ.

Предварительный диагноз о стенозе митрального клапана может устанавливаться клинически (т. е. после анализа жалоб и осмотра больного) и проведении ЭКГ, на которой обнаруживаются признаки увеличения размеров левого предсердия и правого желудочка.

Для подтверждения диагноза больному назначается двухмерная и допплеровская Эхо-КГ, позволяющая установить степень сужения и обызвествления створок митрального клапана, размеры левого предсердия, объем чресклапанной регургитации и давление в легочной артерии. Для исключения наличия тромбов в левом предсердии может рекомендоваться выполнение . Патологические изменения в легких устанавливаются при помощи рентгенографии.

Пациенты с отсутствием признаков декомпенсации должны проходить обследование ежегодно. В комплекс диагностики включают:

  • Холтер-ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • биохимический анализ крови.

При принятии решения о выполнении хирургической операции больному назначается катетеризация сердца и магистральных сосудов.

Лечение

Стеноз митрального клапана может устраняться только хирургическим путем, т. к. прием лекарственных препаратов не может устранять сужение предсердно-желудочкового отверстия.

Бессимптомное течение данного порока сердца не требует назначения медикаментозной терапии. При появлении симптомов стеноза митрального клапана больному, для подготовки к операции и устранения причины, вызвавшей заболевание, могут назначаться:


При наличии фибрилляции предсердий и риске образования тромбов в левом предсердии рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов (Варфарина), а при развитии тромбоэмболии назначается Гепарин в сочетании с Аспирином или Клопидогрелем (под контролем МНО).

Больным с митральным стенозом ревматического характера обязательно проводится вторичная профилактика инфекционного эндокардита и ревматизма. Для этого могут применяться антибиотики, салицилаты и пиразолиновые препараты. После этого больному рекомендуется круглогодичный курс приема Бициллина-5 (один раз в месяц) на протяжении двух лет.

Больные с митральным стенозом нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога, соблюдении здорового образа жизни и рациональном трудоустройстве. При этом заболевании беременность не противопоказана женщинам, у которых отсутствуют признаки декомпенсации и площадь отверстия в митральном клапане составляет не менее 1,6 кв. см. При отсутствии таких показателей может рекомендоваться прерывание беременности (в исключительных случаях может выполняться баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия).

При уменьшении площади митрального отверстия до 1-1,2 кв. см, рецидивирующей тромбоэмболии или развитии тяжелой легочной гипертензии больному рекомендуется оперативное лечение. Вид хирургического вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента:

  • чрескожная баллонная митральная вальвулопластика;
  • вальвулотомия;
  • открытая комиссуротомия;
  • замена митрального клапана.

Прогноз

Результаты лечения данной патологии зависят от многих факторов:

  • возраста больного;
  • выраженности легочной гипертензии;
  • сопутствующих патологий;
  • степени мерцательной аритмии.

Хирургическое лечение (вальвулотомии или комиссуротомии) при митральном стенозе позволяет восстановить нормальное функционирование митрального клапана у 95% больных, но в большинстве случаев (у 30% пациентов) в течение 10 лет требуется повторное оперативное лечение (митральная рекомиссуротомия).

При отсутствии адекватного лечения стеноза митрального клапана период от проявления первых признаков порока сердца до инвалидизации больного может составлять около 7-9 лет. Прогрессирование заболевания и наличие выраженной легочной гипертензии и стойкой мерцательной аритмии повышает вероятность наступления летального исхода. В большинстве случаев причиной смерти больных становится тяжелая сердечная недостаточность, цереброваскулярная или легочная тромбоэмболия. Показатель пятилетней выживаемости пациентов, у которых диагностирован стеноз митрального клапана, при отсутствии его лечения составляет около 50%.

Медицинская анимация «Стеноз митрального клапана»

ТВ «Столица плюс», передача «Будьте здоровы» на тему «Митральный стеноз»