Сколько мак должно быть у разных анестетиков. Место севофлурана в ингаляционной анестезии. Единственное, что нужно запомнить
ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ
А.В. Ситников
Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии:
Поддержание адекватного объема циркулирующей крови;
Поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;
Поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови;
Коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии - возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен составлять 5-8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.
Анемия
Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритроцитов является стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%-25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эффективность данного положения никем не доказана.
При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).
Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.
Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.
Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя следующую формулу:
OK = (Ht исходный - Ht тикущий) ОЦК / Ht исходный
где Ht исходный - значение Ht при поступлении больного в операционную;
Нt текущий - значение Ht на момент исследования;
ОЦК- объем циркулирующей крови (примерно 7% массы тела).
Количество крови, которое необходимо перелить для достижения желаемого уровня Ht (Ht Ж ), можно рассчитать по формуле:
объем трансфузии =
= (Ht ж - Ht исходный ) ОЦК / Ht крови для трансфузии
Тромбоцитопения
Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбоцитов.
Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н 2 -блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вследствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.
Коагулопатия
Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертывающей системы крови.
Время кровотечения - время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и постоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют время появления первого сгустка. Более точным является исследование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.
Увеличение времени кровотечения - интегративный показатель состояния свертывающей системы крови. В норме составляет 5-7 мин.
Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90-130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в операционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, например, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).
При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического исследования.
ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ
Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18.1.
Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2-3%.
Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии
Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемолиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).
При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.
Таблица 18.1
Показания к трансфузии
Препарат |
Показания |
|
Цельная кровь |
Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма |
Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII |
Эритрощтгарная масса |
Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы |
Анемия любой этиологии |
Концентрированные тромбоциты |
Тромбоциты (обогощенные), эритроциты, лейкоциты, плазма |
Тромбоцитопения, тромбоцитопатия |
Свежезамороженная плазма |
Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов |
Коагулопатия |
Криоприципитат |
Фибриноген, факторы VIII и XIII |
Дефицит соответствующих факторов свертывания |
Плазма лиофилизированная |
Частично денатурированные белки |
Гипопротеинемия, гиповолемия |
Плазмозаменители
Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообразно использовать:
- альбумин (изотонический - 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных осложнений; период полувьшедения - 10-15 дней;
Декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, - являются высокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения - 2-8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вызывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции наблюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина - значительно чаще);
- HAES - steril - коллоидный плазмозаменитель, он увеличивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сердечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и общую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шоком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповолемии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширенного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача более быстрого и массивного увеличения объема и более мощного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и доставку кислорода. В качестве примеров можно назвать находящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжительным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) служит для оценки глубины анестезии, а также для сравнения мощности летучих анестетиков; 1,0 МАК - это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50% больных.
Напомним, что под альвеолярной концентрацией (Сд) понимают концентрацию (парциальное давление) анестетика в конечной порции выдыхаемой газовой смеси при 37 °С и 760 мм рт. ст. Фактически величина МАК отражает парциальное давление анестетика в головном мозге. Концептуально понятие МАК близко к ПОНЯТИЮ средней Эффективной дозы (ЕО50) или эффективной КОН* центрации (ЕС30), которая принята для внутривенных анестетиков. Средние величины МАК различных анестетиков в атмосфере чистого 02 представлены в табл. 2.1.
МАК может меняться под воздействием различных физиологических и фармакологических факторов (возраст, конституциональные особенности организма, воле- мический статус, температура тела, сопутствующие заболевания, прием других лекарственных препаратов и т.д.). Так, МАК наиболее высока у детей младшей возрастной группы, после чего постепенно снижается, достигая минимума у лиц преклонного возраста.
При одновременном использовании двух ингаляционных анестетиков значения МАК каждого из препаратов суммируются. Так, смесь 0,6 МАКЫ20 (66%) и 0,4 МАК севофлурана (0,8%) оказывает такой же наркотический эффект, как 1,0 МАК каждого из этих средств по отдельности, или как 1,0 МАК любого другого анестетика.
В отличие от 1,0 МАК, величина 1,3 МАК обеспечивает адекватный уровень общей анестезии у подавляющего большинства пациентов (отсутствие двигательной реакции на стандартный кожный разрез у 95% больных). Таким образом, 1,3 МАК - примерный эквивалент ЕБд5 или ЕС95 и по сравнению с 1,0 МАК является более информативным критерием депрессии ЦНС у абсолютного большинства больных .
Важно помнить, что эквипотенциальные значения МАК позволяют сравнивать именно глубину анестезии, но не сопутствующие ей физиологические эффекты. Так, 1,3 МАК галотана вызывает более выраженную депрессию миокарда, чем 1,3 МАК севофлурана.
Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
Анестетик |
Новорожд. |
1-6 мес. |
6-12 мес. |
12-24 мес. |
Старше 2-х лет |
Энфлюран | |||||
Изофлюран | |||||
Севофлюран |
При добавлении 60% N 2 О МАК снижают примерно на 22-25%.
Гексенал- 1% 4-6 мг/кг в/в, 15-20 мг/кг per rectum
ГОМК- 20% 80- 100 мг/кг в/в
Диазепам
(седуксен)- 0,5% 0,15- 0,25 мг/кг в/в, как компонент атаралгезии
Дроперидол- 0,25% 0,2- 0,3 мг/кг в/в, как компонент нейролептаналгезии
Кетамин- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum, 6 мг/кг реr os
(вишневый сироп). Для детей < 6 мес. могут потребоваться более
высокие дозы. Перорально дают за 20- 30 мин. до индукции.
Инфузия: начальная доза 1-2 мг/кг в/в,
поддержание 25-75 мкг/кг/мин
Мидазолам
(дормикум)- 0,08- 0,1 мг/кг в/в -как вариант индукции с последующей
постоянной инфузией- 40-120 мкг/кг/час
Метогекситал- 1% р-р- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum (10% р-р).
Пропофол- Индукция: 2,5-3 мг/кг; Инфузия: 1-2 мг/кг начальная доза, затем
0,3 мг/кг/мин. (300 мкг/кг/мин.) в течение 15 мин., после чего
доза снижается до 0,15 мг/кг/мин. (150 мкг/кг/мин.).
В дальнейшем доза титруется на основании показателей ЧСС и
Тиопентал-
натрий- 1% детям до 1 мес.- 3-4 мг/кг;
от 1 мес. до 1 года- 7-8 мг/кг в/в.
дети старше 1 года-5-6 мг/кг в/в,
per rectum-15-20 мг/кг
Миорелаксанты (интубация трахеи, поддержание миоплегии)
Сукцинилхолин- <1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 года- 1-2 мг/кг в/в
Инфузия: 7,5 мг/кг/час
Прекураризация:сначала- недеполяризующие релаксанты
0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем
анальгетик, затем сукцинилхолин.
Побочные эффекты:брадикардия и АД, периферического
сопротивления и освобождения калия, внутричерепное,
внутриглазное и нутрибрюшное давление (рвота),
злокачественная гипертермия.
Панкурониум- Интубация: 0,08-0,1 мг/кг. Эффект около 45 мин.
(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10%- с желчью. Стимулятор
СНС- АД, ЧСС и сердечного выброса. Освобождение
гистамина- АД, HR.
Пипекурониум- Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин.
(ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.
Инфузия- 1/3 от дозы на интубацию в час.
Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта,
не высвобождает гистамин.
Атракуриум- Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.
(тракриум) Повторно- 0,1- 0,2 мг/кг.
Инфузия: Болюс- 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.
При анестезии с применением фентанила- нагрузочная доза-
0,4 мг/кг, затем 0,98-Препарат выбора при ОПН, т.к. он
подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от
почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.
Высвобождает гистамин.
Мивакуриум-Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.
Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)
Применяется у детей с 2-х летнего возраста.
Вводить медленно, в течение 20- 30 сек.
(возможен значительный выброс гистамина).
Механизм инактивации- ферментный гидролиз с
участием холинэстеразы плазмы.
D- тубокурарин- Интубация: 0,5 мг/кг в/в
Доксакуриум- Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).
Не используется у новорожденных, т.к. содержит
бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных
неврологических осложнений.
Рокурониум- Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно- 0,075-0,125 мг/кг в/в.
Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.
Пипекурониум- Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.
Векурониум- Интубация: 0,1 мг/кг в/в.
Инфузия: болюс- 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин.
(1 мкг/кг/мин.)
Примечание:
1. Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза,
дегидратации, недоношенности.
2. Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ)
(миастеническое действие) и потенциируют эффект
недеполяризующих миорелаксантов.
3. Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)-
потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.
4. Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя
фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих
релаксантов.
Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов:
Прозерин- 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином- 0,02 мг/кг в/в.
Наркотические анальгетики
Сравнительная аналгетическая мощность:
Промедол 0,1
Альфентанил 40
Фентанил 150
Суфентанил 1,500
Альфентанил- 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей
анестезии N 2 О /О 2 .
Морфин- как основной аналгетик в дозе 1-3 мг/кг в/в;
как вспомогательный аналгетик 0,05- 0,1 мг/кг
Инфузия: для пациентов >5 лет нагрузочная доза составляет
60 мкг/кг в/в. При титровании каждые 30 мин., стартовая доза
составляет 10-40 мкг/кг/ч. Контроль частоты дыхания.
Морадол- в/м- 2 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 30 минут.
Длительность аналгезии- 3- 4 часа. В/в- 0,5- 2 мг/кг. Повторно можно
вводить в той же дозе через 1- 3 часа. А/Д, ЧСС, внутричерепное
давление.
Промедол- 0,6-1 мг/кг/час в/в как компонент общей анестезии N 2 О /О 2 /Ft до
0,8-1 об.%. Центральная аналгезия- 5 мг/кг/час в/в.
Инфузия из расчета 0,5-1 мг/кг/час.
Расчет постоянной инфузии промедола:
0,5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят
20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг
промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0,5 мг/кг/час)
Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0,5 мг/кг/час);
4,5 кг- v=4,5 мл/час (0,5 мг/кг/час);
3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час).
Суфентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза на фоне ингаляции N 2 О.
как вспомогательный аналгетик- 10-15 мг/кг в/в
Инфузия: 1-3 мкг/кг/мин.
Фентанил- 10-15 мкг/кг или вес ребенка(кг)/5= количество (мл) фентанила в
час. Если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и
более низкие дозы.
Постоянная инфузия фентанила: 1 мл фентанила разводят в
20 мл 10% р-ра глюкозы, при этом 1 мл полученного содержит
2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка (2,5 мкг/кг/час).
Пример : 2,5 кг- v=2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);
5 кг- v=5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);
2,5 кг- v=5 мл/час (5 мкг/кг/час).
Антагонисты опиоидов
Антагонисты опиоидов на практике используются у пациентов после опиоидной анестезии, когда необходимо:
Стимулировать восстановление адекватного дыхания;
Добиться восстановления достаточного уровня сознания;
Обеспечить востановление всех защитных рефлексов;
Налоксон- чистый антагонист, благодаря высокому сродству к опиоидным рецепторам способен замещать любой опиоид, занимавший опиатные рецепторы (конкурентный антагонизм).
Схема применения налоксона после опиоидной анестезии:
Начальная доза 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания < 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания > 12/мин. через 30- 45 мин. перейти на в/м введение контроль в палате пробуждения!
Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин-являясь смешанными агонист/антагонистами оказывают аналгетический и седативный эффект при взаимодействии с к- опиатными рецепторами, и проявляют антагонистическую активность при взаимодействии с м- рецепторами.
Препараты для послеоперационного обезболивания.
Ацетаминофен- 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа
Бупренорфин- 3 мкг/кг в/в
Ибупрофен- Детям старше 5 лет- 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.
Кеторолак- 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно- 0,5 мг/кг через 6 часов.
Промедол- 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час
Метадон- 0,1 мг/кг в/в или в/м
Мидазолам- С целью п/операц. седации: начальная доза- 250-1000 мкг/кг.
Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.
Морфин сульфат- в/м: 0,2 мг/кг, в/в: < 6 мес.- 25 мкг/кг/час, > 6 мес.- 50 мкг/кг/час
интратекально: 20-30 мкг/кг
каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг
люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг
в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р- ра глюкозы.
Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление
10 мкг/кг/час морфина.
Для п/операц. ИВЛ:
Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение
10 мин. Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин. в/в
новорожд.: нагрузочная доза- 25-50 мкг/кг в/в
Затем, инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.
При спонтанной вентиляции:
нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в. Затем,
инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе <10 кг,
10 мг/кгчас при весе >10 кг.
Обязателен кардиореспираторный мониторинг.
При “patient- controlled analgesia” (PCA):
У детей лучше использовать РСА на фоне в/в
инфузии морфина.
Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА
когда пациент бодрствует, т.е. способен
выполнять команды и оценить степень
дискомфорта:
1. Установить постоянную в/в инфузию
20 мкг/кг/час MSO 4 .
2. Включить систему РСА:
а/ Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO 4 в/в
Если необходимо, можно ввести повторно
б/ Каждая РСА доза MSO 4 оставляет 20 мкг/кг
в/ Временной интервал 8-10 мин.
г/ 4-х часовой лимит- не более 300 мкг/кг.
Пентазоцин- 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.
Суфентанил- 0,05 мкг/кг в/в.
Трамал- для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:
миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02
максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04
Фентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как
нагрузочная доза.
П/операц. в/в инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час
П/операц. эпидуральная инфузия:
Начальная доза- 2 мкг/кг.Затем, инфузия
0,5 мкг/кг/час.
*Наркотики не рекомендуют назначать недоношенным новорожденным в возрасте<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.
Антибиотики
Антибиотик |
Доза (мг/кг) |
Частота введения/ путь введения |
Амикацин |
каждые 8 ч. в/в или в/м |
|
Ампициллин |
каждые 6 ч. в/в или в/м |
|
Цефаклор |
каждые 8 ч. per os |
|
Цефамандол |
каждые 6 ч. в/в или в/м |
|
Цефазолин |
каждые 6 ч. в/в или в/м |
|
Цефтазидим |
каждые 12 ч. в/в или в/м |
|
Цефотаксим |
каждые 12 ч. в/в или в/м |
|
Цефокситин |
каждые 6 ч. в/в |
|
Цефалексин |
каждые 6 ч. в/в или в/м |
|
Клиндамицин |
каждые 8 ч. в/в или в/м |
|
Гентамицин |
каждые 8 ч. в/в или в/м |
|
Канамицин |
каждые 8 ч. в/в или в/м |
|
Оксациллин |
каждые 6 ч. в/в или в/м |
|
Тобрамицин |
каждые 8 ч. в/в или в/м |
|
Ванкомицин |
каждые 6 ч. в/в медленно |
Атибиотики для новорожденных
В таблице представлены антибиотики, которые могут быть использованы во время операции. Даны общие суточные дозы в мг/кг/24 ч.
< 1 недели жизни |
> 1 недели жизни |
|||||||
Препарат / путь введения |
Вес < 2 кг / Вес > 2 кг |
Вес < 2 кг / Вес > 2 кг |
||||||
Амикацин | ||||||||
Ампициллин | ||||||||
Карбенициллин | ||||||||
Цефокситин | ||||||||
Цефотаксим | ||||||||
Цефтазидим | ||||||||
Цефазолин | ||||||||
Канамицин | ||||||||
Гентамицин |
Примечание: *Ванкомицин должен вводиться только в виде инфузии, медленно, в течение 45-60 минут. Могут быть выраженные аллергические реакции, особенно при быстром введении. Может потребоваться введение антигистаминных препаратов и стероидов.
Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов.*
При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах:
А. Стандартная методика:
1. Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр.
спустя 1 час после окончания операции.
2. Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг
через 6 часов операции в/в или в/м.
3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового
ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и
10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60
Б. Для пациентов с пороками развития клапанов сердца:
1. Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30
мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе <25 кг-
половина этой дозы) через 6 часов.
2. При непереносимости антибиотиков пенициллинового
ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции, и 10
мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг per os за 1 час до
операции и 10 мг/кг спустя 6 часов.
Малоинвазивные хирургические манипуляции:
Амоксициллин 50 мг/кг per os за 1 час до операции и 25 мг/кг
через 6 часов.
Урологические и абдоминальные операции, в том числе, с использованием эндоскопической техники.
1. Стандартная методика: ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 2
мг/кг за 30-60 мин. до операции; повтор- та же доза через 8
2. При аллергии на пенициллин: ванкомицин 20 мг/кг в/в
медленно (45-60 мин.) и гентамицин 2 мг/кг за 1 час до
операции; повтор- через 8-12 часов.
Примечание: *- данная схема профилактики эндокардита рекомендуется Американской Ассоциацией Сердца для всех пациентов с врожденными пороками сердца, исключая пациентов с неосложненным вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Кроме этого, для больных с приобретенными пороками сердца сопровождающимися деструкцией клапанов, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, пролапсом митрального клапана и наличием искусственного водителя ритма.
Деконтаминация кишечника
Проводится против аэробных Gr(-) палочек, Gr(+) кокков и от условно-патогенных анаэробов.
1 схема: невиграмон+ фузидин+ трихопол
2 схема: гентамицин+ фузидин+ трихопол
схемы 1 и 2 эффективны у детей, не получавших ранее антибиотики
3 схема: бисептол+полимиксин+трихопол
4 схема: рифампицин+полимиксин+трихопол
Схемы 3 и 4 эффективны при повторных госпитализациях
Деконтаминацию начинают за 2- 3 сут. до операции, препараты назначают per os, после операции ее продолжают в течение 3- 5- 7 суток, сочетая с системным введением антибиотиков.
Препараты для проведения деконтаминации:
гентамицин- 10 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения
канамицин- 50 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения
ристомицин- 50 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения
полимиксин М- 100 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения
невиграмон- 60-100 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения
бисептол- 20 мг/кг/сут per os за 2 введения
фузидин- 40 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения
Антиконвульсанты
Диазепам- 0,1-0,3 мг/кг в/в со скоростью 1-10 мг/мин.
(Реланиум, Седуксен) Если нет эффекта в течение 15 мин., дозу
увеличить до 0,25-0,40 мг/кг.
Максим. общая доза 15 мг.
Фенобарбитал- нагрузочная доза: 10 мг/кг в/в или 10-20 мг/кг в/м.
Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг в/в, в/м или per os каждые
Тиопентал натрия- 5 мг/кг в/в струйно, затем, инфузия в дозе 5-10 мг/кг/час.
Фенилтоин- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 20 мин.
ЭКГ мониторинг во время введения.
Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг каждые 12 ч.
Не смешивать с другими в/в препаратами.
Антиаритмические препараты.
Аденозин- При суправентрикуляной тахикардии:
в/в медленно 10 мкг/кг до появления необходимого эффекта.
Бретилий- При фибрилляции желудочков: 5 мг/кг в/в медленно.
Если нет эффекта- повторяют по 5 мг/кг.
Дефибриляция- 1 Дж/кг (=1 ватт-сек/кг). При необходимости,
удвоить напряжение. Максимум= 4 J/кг.
Дигоксин- 1. Общая доза дигитализации (при
нормальной функции почек):
недоношенные новор.- 15 мкг/кг в/в
доношенные новор.- 20 мкг/кг в/в
1-24 мес.- 30 мкг/кг в/в
2-5 лет- 20-30 мкг/кг в/в
5-10 лет- 15-30 мкг/кг в/в
2. Начальная доза - 1/3 от общей дозы, повторно (также 1/3 от
общей дозы)- 12 часов спустя, третье введение
(оставшаяся 1/3 от общей дозы)- спустя 24 часа.
3. При приеме через рот, общая доза на 1/3 превышает в/в дозу.
4. Контроль уровня дигоксина в плазме.
Терапевтический плазменный уровень составляет
1,0-3,5 нанограмм/мл.
5. Выведение может быть замедлено.
Лабеталол- 0,1-0,3 мг/кг однократно. Эффект наступает быстро и
длится 5-6 часов. Повтор через 15 мин. при необходимости.
Максимальная общая доза- 1,75 мг/кг
Лидокаин- 1-2 мг/кг однократно в/в. Затем, 20-50 мкг/кг/мин
в виде инфузии.
Метопролол- 0,15 мг/кг в/в.
Фенитоин- При аритмиях вследствие передозировки сердечных гликозидов
и бупивакаина.
Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг в/в в течение 10 мин. контроль ЭКГ.
Повтор- каждые 15 мин., при необходимости.
Общая доза- не более 10 мг/кг.
Прокаинамид- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 30 мин.. Для младенцев-
половина этой дозы. Инфузия: 20-80 мкг/кг/мин.
Мониторинг АД и ЧСС.
Пропранолол- 10-25 мкг/кг в/в- однократная доза. Можно вводить каждые
10 мин, при необходимости, но не более 4 раз.
Противопоказание- бронхоспастические заболевания.
Верапамил- При суправентрикулярной тахикардии:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Вводить в течение 2 мин. Мониторинг ЭКГ.
Максимально- 3 дозы. Противопоказание-
синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта.
У детей до 1 года жизни необходимо проявлять осторожность,
вследствие возможного развития гипотензии вплоть до коллапса.
Ингаляционные анестетики большей частью выводятся в неизмененном виде, т.е. их элиминация прежде всего зависит от величины альвеолярной вентиляции. Вещество с высокой растворимостью в крови вследствие меньшей разницы в парциальном давлении медленнее выводятся легкими, чем вещества с низкой растворимостью.
Важно также, что с увеличением продолжительности наркоза выведение анестетика, а следовательно, и пробуждение больного затягиваются, так как из тканевых депо должны мобилизоваться большие количества анестетика. Метаболизация в печени (биотрансформация) играет в элиминации ингаляционных анестетиков (не считая Галотана) второстепенную роль.
Минимальная альвеолярная концентрация анестетика
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) характеризует меру дозозависимого эффекта ингаляционного анестетика. Под МАК5о понимают концентрацию (при постигнутом равновесном состоянии!), при которой у 50% больных кожный разрез не вызывает защитной реакции. Она позволяет также провести грубую сравнительную оценку эффективности различных анестетиков (относительная клиническая эффективность).
Длительность наркоза , размеры и масса тела больного не оказывают влияния на значение МАК. Однако на МАК существенно влияет температура: при снижении температуры тела расход анестетика уменьшается, в то время как на фоне лихорадки количество ингаляционного анестетика, необходимое для достижения желаемого уровня наркоза, увеличивается. Важную роль играет также возраст больного.
Значение МАК наибольшее у грудных детей в возрасте от 1 до 6 мес, с увеличением возраста оно постепенно уменьшается. Хроническое злоупотребление алкоголем повышает потребность в ингаляционных анестетиках, в то время как при острой алкогольной интоксикации она уменьшается. При поздних сроках беременности для проведения наркоза требуется меньше ингаляционных анестетиков.
Нейротропные препараты
, такие как снотворные и опиоидные анальгетики, а также агонисты а2-адренорецепторов также уменьшают потребность в ингаляционных анестетиках.
Клиническое значение ингаляционной анестезии
Ингаляционная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенной анестезией. Глубину анестезии при пользовании ингаляционными анестетиками легче регулировать. Элиминация ингаляционного анестетика лишь незначительно зависит от функции печени и почек. Кроме того, угнетение дыхания в послеоперационном периоде при применении ингаляционных анестетиков наблюдается реже.
К недостаткам ингаляционной анестезии относятся более длительный период введения в наркоз, а следовательно, и представляющая опасность стадия возбуждения и недостаточно эффективная послеоперационная анестезия вследствие более быстрого выведения ингаляционного анестетика. Кроме того, после «чистой» или преимущественно ингаляционной анестезии часто отмечается мышечная дрожь, прохождение которой пока недостаточно ясно. В связи с отмеченными недостатками ингаляционная анесттетиков в чистом виде не применяется или применяется в очень ограниченных случаях (например, у детей первых лет жизни).
Следует учесть также экологический аспект применения ингаляционных анестетиков , известно, что закись азота, а также бром, хлор и фтор, которые высвобождаются из летучих анестетиков в воздух разрушают озон. Однако по-сравнению с промышленным или бытовым загрязнением атмосферы фреонами экологические последствия применения ингаляционных анестетиков незначительны и по-прежнему не принимаются в расчет.
(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отражает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Однако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков складываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает депрессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестетиков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное угнетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.
Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственного препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клиническую ценность, если для анестетика известна форма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анестетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стимуляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизительный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступает пробуждение (МАК бодрствования).
МАК изменяется под действием физиологических pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого существа, его иола и длительности анестезии.
Закись азота
Физические свойства
Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единственное неорганическое соединение из применяющихся в клинический практике ингаляционных анестетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является газом (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообразующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно недорогой ингаляционный анестетик.
Влияние на организм
А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию миокарда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов (табл. 7-5).
ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков
1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.
Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск развития ишемии миокарда.
Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосудов кожи, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) изменяется незначительно.
ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК
Факторы | Влияние на МАК | Примечания |
Температура | ||
Гипотермия | ↓ | |
Гипертермия | ↓ | , если >42°С |
Возраст | ||
Молодой | ||
Старческий | ↓ | |
Алкоголь | ||
Острое опьянение | ↓ | |
Хроническое потребление | ||
Анемия | ||
Гематокритное число < 10 % | ↓ | |
PaO 2 | ||
< 40 мм рт. ст. | ↓ | |
PaCO 2 | ||
> 95 мм рт. ст. | ↓ | Обусловлено снижением рН в ЦСЖ |
Функция щитовидной железы | ||
Гипертиреоз | Не влияет | |
Гипотиреоз | Не влияет | |
Артериальное давление | ||
АД ср. < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
Электролиты | ||
Гиперкальциемия | ↓ | |
Гипернатриемия | Обусловлено изменением состава ЦСЖ | |
Гипонатриемия | ↓ | |
Беременность | ↓ | |
Лекарственные препараты | ||
Местные анестетики | ↓ | Кроме кокаина |
Опиоиды | ↓ | |
Кетамин | ↓ | |
Барбитураты | ↓ | |
Бензодиазепины | ↓ | |
Верапамил | ↓ | |
Препараты лития | ↓ | |
Симпатолитики | ||
Метилдопа | ↓ | |
Резерпин | ↓ | |
Клонидин | ↓ | |
Симпатомиметики | ||
Амфетамин | ||
Хроническое употребление | ↓ | |
Острое опьянение | ||
Кокаин | ||
Эфедрин |
Так как закись азота повышает концентрацию эндогенных катехоламинов, ее использование увеличивает риск возникновения аритмий.
Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и снижает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепторов растяжения. Суммарный эффект - незначительное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.
В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в концентрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адекватное обезболивание в стоматологии и при выполнении малых хирургических вмешательств.
Г. Нервно-мышечная проводимость. В отличие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. Наоборот, в высокой концентрации (при использовании в гипербарических камерах) она вызывает ригидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.
Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосудистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.
ТАБЛИЦА 7-5. Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков
Закись азота | Галотан | Метокси- флюран | Энфлюран | Изофлю-ран | Десфлю-ран | Сево-флюран | |
Сердечно-сосудистая система | |||||||
Артериальное давление | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
ЧСС | ± | ↓ | ± или | ||||
ОПСС | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
Сердечный выброс 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± или ↓ | ↓ |
Система дыхания | |||||||
Дыхательный объем | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
Частота дыхания | |||||||
PaCO 2 в покое | ± | ||||||
PaCO 2 при нагрузке | |||||||
ЦНС | |||||||
Мозговой кровоток | |||||||
Внутричерепное давление | |||||||
Метаболические потребности мозга 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
Судороги | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
Нервно-мышечная проводимость | |||||||
Недеполяризующий блок 3 | |||||||
Почки | |||||||
Почечный кровоток | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
Скорость клубочковой фильтрации | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
Диурез | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
Печень | |||||||
Кровоток в печени | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
Метаболизм 4 О | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Примечание:
Увеличение;
↓ - уменьшение; ± - изменений нет; ? - неизвестно. 1 Ha фоне ИВЛ.
2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлюран вызывает судороги.
Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения.
4 Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму.
E. Печень. Закись азота снижает кровоток в печени, но в меньшей степени, чем другие ингаляционные анестетики.
Ж. Желудочно-кишечный тракт. В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде в результате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не обнаружено никакой связи между закисью азота и рвотой.